ترجمه مقاله مشکلات ترس و اضطراب

مشکلات ترس و اضطراب

 

در فصل حاضر، بعد از ارزیابی رشد ترس طبیعی و اضطراب غیر طبیعی، طبقه بندی و اپیدمیولوژی اختلالات اضطرابی، بررسی می گردد. سپس بحث در مورد ویژگی های بالینی، نظریه های اتیولوژیک، ارزیابی، فرمول بندی و مدیریت اختلالات اضطرابی به طور کلی وجود دارد. به دنبال این، دستورالعملهای مفصلی در مورد درمان اختلالات اضطرابی خاص از جمله اضطراب جدایی، سکوت انتخابی، ترسهای خاص، فوبیای اجتماعی، اختلال اضطراب عمومی (GAD)، اختلال هراس و اختلال استرس پس از سانحه (PTSD) ارائه می شود.

ترس، یک پاسخ طبیعی به یک محرک است که تهدیدی برای رفاه، امنیت یا سلامت باشد. این پاسخ شامل جنبه های شناختی، عاطفی، فیزیولوژیک، رفتاری و رابطه ای است (آنتونی و استین، 2009؛ اسائو و اولندیک، 2013). در یک سطح شناختی، محرک یا وضعیت، تهدیدآمیز یا خطرناک تلقی می شود. در سطح عاطفی، احساس دلهره، استرس و ناراحتی وجود دارد. در یک سطح فیزیولوژیک، تحریک خودمختار رخ می دهد تا فرد را آماده کرده تا تهدید را با جنگیدن یا فرار از خطر، خنثی کند. با توجه به رفتار، فرد ممکن است به طور پرخاشگرانه به خطر نزدیک شود و با آن مقابله کند، خصوصاً اگر در دام افتاده باشد، یا با ترس از آن جلوگیری کند. در صورت تهدید شدید، ممکن است فرد بی حرکت شود. تفسیر موقعیت ها به عنوان تهدیدآمیز و الگوی رفتار پرخاشگرانه یا اجتنابی، هر دو توسط یک زمینه رابطه ای تعیین می شوند که در آن رخ می دهند. برای کودکان، این زمینه معمولاً شامل والدین، ​​خواهر و برادرها، معلمان مدرسه و همسالان است. از این تحلیل، آشکار می شود که ترس، پاسخی انطباقی در برابر خطر است. ترس برای بقای فرد و از منظر تکاملی، برای بقای گونه سازگار است.

 

رشد ترس و اضطراب

از دوران نوزادی تا کودکی و تا نوجوانی، انواع محرک هایی که ترس ایجاد می کنند، تغییر می نمایند و این تغییرات به طور موازی با توانایی ها و نگرانی های شناختی و اجتماعی فرد نیز تغییر می کنند (اسائو و همکاران، 2013). محرک هایی که باعث ترس در مراحل مختلف رشد می شوند در جدول 12.1 ذکر شده است. در 6 ماه اول، تحریک شدید مانند صداهای بلند یا از دست دادن حمایت باعث ترس می شود. با این وجود، با ایجاد طرحواره های ثابت بودن شیء و علت و معلولی در نیمه دوم سال اول، نگرانی عادی در مورد جدایی، ظاهر می شود و کودک از غریبه ها و جدا شدن از مراقبان می ترسد. در سال های کودکی نوپا، با رشد مهارت های مورد نیاز برای باور و خیال، و نه مهارت هایی که برای تشخیص خیال از واقعیت هنوز کسب نشده اند، کودک از موجودات خیالی یا ماورای طبیعی می ترسد. در این زمان، تحرک کودکان نیز افزایش می یابد و آنها از حیوانات و سارقین بالقوه نیز می ترسند. در اوایل کودکی، با آگاهی کودکان از جهان طبیعی و جهانی که در رسانه ها به تصویر کشیده می شود، از بلایای طبیعی، مانند سیل یا رعد و برق و رویدادهای مبتنی بر رسانه، مانند اپیدمی بیماری ها می ترسند. در دوران کودکی، عدم موفقیت در عملکرد تحصیلی و ورزشی در مدرسه باعث ترس می شود. با شروع نوجوانی، ظرفیت تفکر انتزاعی در مرحله تفکر عملیاتی رسمی، ظهور می کند. کودک می تواند آنچه را که در آینده اتفاق خواهد افتاد، پیش بینی کند و با پیچیدگی قابل توجهی تهدیدها و خطرات بالقوه را در بسیاری از حوزه ها، به ویژه روابط اجتماعی پیش بینی کند. ترس در مورد عدم پذیرش همسالان در این مرحله ظاهر می شود.

 

جدول 12.1 ترس در سنین مختلف

سن	شایستگی های روانی و اجتماعی و نگرانی های مرتبط با رشد ترس ها، فوبیاها و اضطراب	منابع اصلی ترس	اختلالات اصلی اضطراب
نوزادی اولیه 6-0 ماهگی	توانایی های حسی بر تطابق نوزاد غلبه می کنند	محرک های حسی شدید از دست دادن حمایت صداهای بلند
نوزادی ثانویه 12-6 ماهگی	الگوهای حسی-حرکتی عامل و اثر، ثبات شیء شکل گیری رابطه وابستگی	غریبه ها جدایی
کودک نوپا 4-2 سالگی	تفکر پیش عملیاتی ظرفیت تجسم ولی ناتوانی در تمییز تخیل از واقعیت	موجودات تخیلی دزدان احتمالی تاریکی	اضطراب جدایی* سکوت انتخابی
کودکی اولیه 7-5 سالگی	تفکر عملیاتی یکپارچه ظرفیت فکر کردن بر یک اساس منطقی یکپارچه	بلایای طبیعی (آتش سوزی، سیل، طوفان) آسیب دیدگی حیوانات	ترس از حیوانات ترس از خون
کودکی میانه 11-8 سالگی	عمل روی عملکرد تحصیلی و ورزشی در مدرسه، متمرکز است	ترس های ناشی از محیط عملکرد ضعیف تحصیلی و ورزشی	اضطراب امتحان ترس از مدرسه
نوجوانی 18-12 سالگی	تفکر عملیاتی رسمی ظرفیت پیشبینی خطرات آینده عمل از روابط همسالان نشئت می گیرد	طرد شدن توسط همسالان	ترس های اجتماعی ترس از جمع اختلال فوبیا

یادداشت: با اقتباس از اسائو و همکاران (2013). ^*اضطراب جدایی در کودکی اولیه ظاهر می شود ولی در کودکی ثانویه به اوج خود می رسد.

 

ممکن است میان ترسهای انطباقی معمولی که با بررسی دقیق تهدید احتمالی ناشی از محرک یا شرایط، ایجاد می گردند و ترسهای غیر انطباقی که بر پایه بررسی نادرست تهدید برای امنیت، ایجاد می گردند، تمایز قائل شد. از این ترس های ناسازگار به عنوان اضطراب یاد می شود. در مورد اضطراب فوبیا، محرک های استخراج شده در یک کلاس از اشیا،، رویدادها یا موقعیت های به وضوح مشخص شده، محدود می شوند. به عنوان مثال، کودک مبتلا به فوبیای سگ ممکن است همه سگها را بالقوه خطرناک ارزیابی کند زیرا ممکن است گاز بگیرند و حتی اگر سگی به او نزدیک شود که اهلی شده باشد، ترس شدیدی را تجربه می کند. در مورد اضطراب فراگیر، کلاس تحریک محرک ها کمتر محدود شده و بسیاری از جنبه های محیط به عنوان بالقوه تهدیدآمیز تفسیر می شوند، حتی در صورت عدم وجود دلایل منطقی برای پیش بینی خطر. بنابراین فرد میزان اضطراب مداوم و بالایی را تجربه می کند. اسپیلبرگر (1973) اضطراب فوبیایی و عمومی را به ترتیب، اضطراب حالت و صفت، ذکر کرده است. اضطراب حالت، یک تجربه گذرای حاد است که در شرایط خاص اتفاق می افتد. اضطراب صفت، یک بیماری مزمن پایدار و مزمن است که با بیش فعالی مشخص می شود. اسپیلبرگر (1973) برای سنجش اضطراب حالت و صفت در کودکان، مجموعه مفیدی از پرسشنامه های گزارش خود را تهیه کرده است که در بخش ارزیابی این فصل در جدول 12.10 ذکر شده اند.

از جدول 12.1 مشاهده می گردد که ظهور اختلالات اضطرابی که شامل بررسی نادرست تهدید احتمالی ناشی از محرک ها هستند، یک روند تکاملی را دنبال می کند که به موازات ترسهای طبیعی اتفاق می افتد (اسائو و همکاران، 2013). اضطراب جدایی ممکن است به عنوان یک مشکل از نظر بالینی قابل توجه در رفتن به مدرسه باشد، اگرچه قابل توجه است که اختلال اضطراب جدایی، بیشترین شیوع را در میان کودکان در سنین کودکی دارد. سکوت انتخابی، که ممکن است به عنوان یک نوع اولیه از فوبیای اجتماعی، مفهوم سازی شود، اولین بار در سالهای پیش دبستانی رخ می دهد. بروز فوبیای حیوانات، بیشتر در اوایل کودکی دیده می شود. شروع اضطراب امتحان و سایر انواع اضطراب عملکرد در اواسط کودکی به اوج خود می رسد. اضطراب اجتماعی، اختلال هراس و ترس از جمع، که اغلب، به طور ثانویه در ارتباط با اختلال فوبیا رخ می دهند، معمولاً ابتدا در نوجوانی، همراه با GAD ظاهر می شوند.

از نقطه نظر بالینی، اغلب، کودکان برای درمان یک مشکل اضطرابی، زمانی که این مشکل، آنها را از انجام کارهای متناسب با رشدشان، مانند رفتن به مدرسه یا معاشرت با دوستان، باز می دارد، ارجاع داده می شوند.

 

طبقه بندی

یک سیستم برای دسته بندی مشکلات اضطرابی بایستی از زمان بروز آنها، گروه های محرکی که آن اضطراب را ایجاد می نمایند، فراگیری و توپوگرافی پاسخ اضطرابی و نقش عوامل کاملاً مشخص در علت شناسی اضطراب را در نظر بگیرد. DSM-5 (APA- 2013) وICD-10 (WHO, 1992) ، این عوامل مختلف را در نظر می گیرند. اضطراب جدایی و سکوت انتخابی به وضوح به عنوان اختلالات دوران کودکی در هر دو سیستم تعیین شده اند. علاوه بر این، هر دو سیستم بین فوبیاهای خاص، که توسط کلاسهای تعیین شده محرک ایجاد می شوند و GAD، که در آن بسیاری از محرک ها اضطراب ایجاد می کنند، تمایز قائل می شوند. در میان فوبیاها، بین فوبیاهای خاص، جایی که کلاس تحریک کننده ها محدود است و ممکن است از یک طرف، تأثیرات روی سازگاری فرد، محدود باشد و فوبیا اجتماعی و ترس از جمع، که در آن، کلاسهای گسترده ای از محرکها درگیر هستند و تأثیر بر سازگاری فرد ممکن است از طرف دیگر، فراگیرتر باشد، تمایز قائل می شوند. اختلال هراس، جایی که دوره های گسسته اضطراب شدید رخ می دهد، از سایر موارد مانند GAD که دارای توپوگرافی متفاوت است، متمایز می شود و سطح متوسطی از اضطراب در طی یک دوره طولانی مدت تجربه می شود. از جداول 3.1 و 3.2 در فصل 3 می توان مشاهده کرد که در ICD-10، PTSD و OCD به عنوان اختلالات اضطرابی ذکر شده اند، در حالی که در DSM-5، PTSD با سایر اختلالات مرتبط با تروما و OCD با سایر اختلالات طیف OCD ذکر شده است. با این وجود، در هر دو سیستم، PTSD به دلیل مرکزیت ضربه به علت شناسی آن، به وضوح از سایر اختلالات اضطرابی، متمایز است. همچنین، در هر دو سیستم، OCD به دلیل نشانه شناسی منحصر به فرد خود، از سایر اختلالات اضطرابی، متمایز است. در نشانه های خاص OCD وسواس های محرک اضطراب ایجاد می شود و این موارد با انجام اجبارها به طور موقت کاهش می یابند. به این دلیل که OCD یک دیاتز ژنتیکی با اختلالات تیک دارد و مانند اختلالات تیک شامل اقدامات تکراری است که در تنظیم، اختلال ایجاد می کند، اختلالات OCD و تیک در جای دیگری در فصل 13 در نظر گرفته شده اند.

 

اپیدمیولوژی

مطالعات اپیدمیولوژیک بین المللی نشان می دهند که شیوع کلی اختلالات اضطرابی در کودکان و نوجوانان، تقریباً 8.1% بوده که دامنه آن بین 1.9 تا 23.8 درصد می باشد (کاستیو و همکاران، 2004؛ مریکانگاس و همکاران، 2009). مروری بر مطالعات انجام شده بین سالهای 1993 و 2010 نشان داد که میزان شیوع اضطراب جدایی در طول زندگی، 5.9% است. شیوع فوبیاهای ساده، 3.5% است. فوبیای اجتماعی، 3.5% است. GAD، 0.8% و اختلال هراس، 0.8% است (اسائو و گابیدون، 2013). یک متاآنالیز نشان داد که 15.9% از کودکان و نوجوانان در معرض تصادف، دچار PTSD می شوند (آلیسیچ و همکاران، 2014). شیوع سکوت انتخابی، کمتر از 1% است (شارکی و مک نیکولاس، 2008).

ارزیابی مطالعات اپیدمیولوژیک بین المللی درباره اختلالات اضطرابی در دوران کودکی اجازه می دهد تا نتیجه گیری های زیر درباره سن، جنسیت و بیماری های مشترک انجام گیرد (اسائو و گابیدون، 2013؛ اسائو و همکاران، 2013؛ سلیگمن و گار، 2013). اختلالات اضطرابی (به استثنای OCD) در دختران، بیشتر از پسران است. با توجه به روندهای سنی، قبلاً اشاره شده است که اضطراب جدایی، سکوت انتخابی و فوبیاهای ساده، بیشتر در دوران قبل از نوجوانی دیده می شود و GAD، اختلال هراس و فوبیای اجتماعی در بین نوجوانان بیشتر است. بیماری مشترک در بین اختلالات اضطرابی، بسیار زیاد است، بنابراین میزان شیوع اختلالات اضطرابی در افراد، بیشتر از میزان شیوع کلی و حدود 8% است. در نمونه های بالینی، بیش از نیمی از موارد با یک اختلال اضطرابی نیز دارای معیارهای تشخیصی برای یک اختلال اضطرابی دیگر هستند. از جدول 3.9 در فصل 3، ممکن است دیده شود که میزان همبودی برای اختلالات اضطرابی با سایر اختلالات نیز در جمعیت های جامعه بسیار زیاد است. همبودی با افسردگی اساسی، 16.2%، با اختلالات سلولی، 14.8% و با اختلال کم توجهی بیش فعالی، 11.8% است. اختلالات مصرف مواد مشترک در حدود 11% موارد اختلال اضطراب رخ می دهد. اختلالات اضطرابی دوران کودکی، کودکان را در معرض خطر انزوای اجتماعی، افت تحصیلی و اضطراب و اختلالات خلقی در بزرگسالی قرار می دهد.

مواردی که از نمره بالینی بالاتری در مقیاس سندروم مضطرب یا افسرده در چک لیست های ASEBA رد می شوند، نشانه های اضطرابی بالینی چشمگیری دارند و لذا اطلاعات اپیدمیولوژیک مربوط به این کودکان در اینجا بااهمیت است. نرخ اشتراک برای این موارد در جامعه و نمونه های کلینیکی برای انواع دیگر مشکلات در جدول 3.10 در فصل 3 ارائه شده است. برای علامت شناسی والدین گزارش شده در نمونه های کلینیکی، ممکن است دیده شود که میزان همبودی برای سندرم اضطراب یا افسردگی با رفتار پرخاشگرانه، 41%، با مشکلات توجه، 43% و با شکایات بدنی 30% است. برای علامت شناسی گزارش شده توسط والدین در نمونه های جامعه، ممکن است دیده شود که میزان ابتلا به بیماری مشترک برای سندرم مضطرب یا افسرده با انواع دیگر مشکلات، بسیار کمتر است. با رفتار پرخاشگرانه، میزان همبودی، 26%، با مشکلات توجه، 28% و با شکایات بدنی، 15% است. این الگوی نرخ هم افزایی بالاتر در نمونه های کلینیکی در مقایسه با نمونه های جامعه، یافته ای همه گیر است و منحصر به اختلالات اضطرابی نیست.

 

تشخیص و ویژگی های بالینی

درمورد اضطراب جدایی، ترس نامناسب با جدایی از یک شخص که فرد نسبت به او دلبستگی دارد، برانگیخته می شود. اگرچه این، تنها دلیل امتناع از مدرسه نیست، اما یکی از مهمترین دلایل این شکایت است. یک مورد معمول اضطراب جدایی و امتناع از مدرسه در کادر 12.1 ارائه شده است. معیارهای تشخیصی اضطراب جدایی در جدول 12.2 ارائه شده است. اضطراب جدایی با امتناع مزمن از مدرسه، یک بیماری جدی است زیرا می تواند منجر به انزوای اجتماعی و ضعف تحصیلی شود.

کادر 12.1 مورد اضطراب جدایی و امتناع از مدرسه

 

مراجعه کننده. بری، در سن 11 سالگی، به این دلیل ارجاع شده بود که پس از تعطیلات عید پاک سال قبل از زمان ورود به دبیرستان، 2 ماه مدرسه نرفته بود. پزشک خانواده نمی توانست هیچ پایه ارگانیک برای دردهای شکمی یا سردردهایی که بطور دوره ای از آنها شکایت می کرد، پیدا کند، بخصوص اینکه صبح ها وقتی مادرش از او می پرسید که سلامتی اش چگونه است؟ دوستان بری آخر هفته ها از او دیدن می کردند و او به طور منظم با آنها دوچرخه سواری می کرد. اما صبح روز دوشنبه او به دلیل درد شکم و همچنین به دلیل این پیش گویی که ممکن است اتفاق خطرناکی برای مادرش بیفتد، نتوانست به مدرسه برود. اگر مجبور به رفتن به مدرسه می شد، گریه می کرد یا پرخاشگر می شد.

سابقه خانوادگی. گرچه تهدیدی جدی برای سلامتی مادر بری وجود نداشت، ولی مادرش، لیلی شکایات مختلفی از جمله روماتیسم و ​​صرع داشت که باعث به خطر افتادن احساس خوب بودن وی می شد. صرع وی معمولاً به خوبی کنترل می شد، اما لیلی در 6 ماه قبل از مراجعه، چندین مورد را تجربه کرده بود. بری یکی از چهار کودک خانواده بود و همه سابقه امتناع از مدرسه را داشتند. سه برادر 20، 25 و 30 ساله بری همه در خانه زندگی می کردند و دوستان و آشنایان کمی داشتند. برادر بزرگ وی از اتاق خواب خود یک کسب و کار نرم افزار رایانه را اداره می کرد. همه پسران، روابط بسیار نزدیک با مادر و روابط دوری با پدر داشتند. پدر، مارتین، که مردی سالم بود، یک مغازه داشت و ساعت ها کار می کرد. صبح زود می رفت و دیر بر می گشت. او بسیار نگران وضعیت حال پسرش، بری بود. اما او تمایلی به چالش با لیلی نداشت زیرا نمی خواست او را ناراحت کند. والدین سابقه اختلاف زناشویی داشتند و بیش از یک سال قبل از مراجعه به شدت در مورد چگونگی کنترل اضطراب جدایی بری اختلاف نظر داشتند.

دو نفر از عموهای بری مشکلات سازگاری روانی داشتند و هر دو تحت درمان دارویی بودند، اگرچه جزئیات مشکلات آنها در دسترس نبود. این عموها تا زمان مرگ مادرشان در خانه زندگی می کردند و هر دو آنها و لیلی و خواهرش جینا با مادرشان مری روابط بسیار نزدیک اما روابط بسیار دوری با پدرشان داشتند. والدین لیلی همچنین در مورد چگونگی مدیریت بهتر فرزندان با مری، نرم و با شوهرش سختگیر بودند. بنابراین، الگوی روابط هم در خانواده مبدأ لیلی و هم در خانواده بری بسیار شبیه به هم بود، همانطور که از ژنوگرام مشاهده می شود.

گزارش مدرسه. در مدرسه، بری بسیار محبوب بود، خصوصاً به این دلیل که سخاوتمندانه آبنبات و شیرینی های مغازه پدرش را با همسالانش تقسیم می کرد. او یکی دو بار از زورگویی شکایت کرده بود و در یک مورد گفته بود که معلم ورزش، او را قربانی کرده است.

ارزیابی روان سنجی. ارزیابی روان سنجی نشان داد که بری از هوش بالایی برخوردار است و موفقیت های او در خواندن، هجی و حساب با سطح کلی توانایی او مطابقت دارد. گزارش مدرسه او خوب بود و با توجه به توانایی اش، سومین شاگرد برتر کلاس خود بود.

فرمول بندی. بری با اختلال اضطراب جدایی و امتناع از مدرسه روبرو شد. پیش بینی بری از انتقال به دبیرستان در پاییز و آگاهی وی از وخیم شدن سلامتی مادرش ممکن بود شروع این مشکلات را تسریع کند. عوامل مستعدکننده در این مورد شامل یک آسیب پذیری ژنتیکی احتمالی در برابر اضطراب، سابقه چند نسل درگیر شدن بیش از حد مادر و کودک و تجربه مدل سازی دیدن سه برادرش در اضطراب جدایی و امتناع بعدی از مدرسه بود. اضطراب جدایی و امتناع از مدرسه با اختلاف والدین در مورد مدیریت این مشکلات، نگرانی بیش از حد مادر و دخالت محدود پدر در مدیریت مشکلات بری حفظ شده بود. همچنین این حالت ممکن است با وجود یک زندگی اجتماعی فعال در خانه که شامل تماس مکرر با مادر، سه برادر و دوستانش بود که به طور منظم از او دیدن می کردند، حفظ شده باشد. عوامل محافظتی شامل سازگاری خوب قبل از بیماری بری، تعهد والدین برای مشارکت مشترک در درمان بری، تعهد مدرسه برای کمک به بری در غلبه بر امتناع از مدرسه و عضویت بری در یک گروه همسالان حامی بود که اعضای آن می خواستند او بر مشکلات رفتاری اش غلبه کند.

درمان. درمان شامل یک سری جلسات خانوادگی و رابط خانه و مدرسه با والدین و کارکنان مدرسه بود. مارتین سرانجام موافقت کرد که بری را به مدت یک ماه به طور منظم به مدرسه برساند و قرار گذاشت که معلمی با بری در پارکینگ ملاقات کند و او را وارد کلاس کند و قرار بود او با دو همسال خود بنشیند و 20 دقیقه قبل از کلاس روی یک پروژه خاص کار کند و هر روز این گونه شروع می شد. به طور همزمان جلسات هفتگی خانوادگی برگزار شد که در آن پیشرفت، ارزیابی شد، سیستم پاداش حضور در مدرسه تنظیم شد و بحث انتقال به دبیرستان مطرح شد. لیلی همچنین یک سری مشاوره ها را برای صرع ترتیب داد که درنتیجه صرع بری کنترل بهتری پیدا کرد. بری به مدرسه بازگشت و در پاییز به دبیرستان رفت. با این حال، پس از کریسمس، او عود کرد و تلاش برای استفاده از رویکرد مشابه در درمان بی نتیجه ماند. پس از یک سال غیبت در مدرسه، وی در نهایت در یک مرکز آموزشی کوچک قرار گرفت که تا 16 سالگی در آنجا بود.

 

درمورد سکوت انتخابی، کودک در خانه یا با دوستان نزدیک خود صحبت می کند ولی در مهد کودک، مدرسه و یا با غریبه ها سکوت می کند. این وضعیت به طور معمول از سال های پیش دبستانی آغاز می شود و با اضطراب اجتماعی، همراه است. یک مورد معمولی از سکوت انتخابی در کادر 12.2 ارائه شده است. معیارهای تشخیصی در جدول 12.3 ارائه شده اند.

اضطراب فوبیا، یک ترس شدید است که هنگام رویارویی با یک شیء، رخداد یا موقعیتی از یک طبقه محرک قابل تعریف کاملاً غیر قابل تحریک با محرک، رخ می دهد و منجر به یک اجتناب مداوم می گردد. در ICD و DSM فوبیاهای خاص، از ترس از جمع و فوبیای اجتماعی یا اختلال اضطراب اجتماعی، متمایز می شوند. فوبیاهای خاص در DSM-5 به موارد مرتبط با حیوانات، ویژگی های محیط طبیعی (مانند ارتفاع یا رعدوبرق)، خون، تزریق و آسیب دیدگی و شرایط خاص (مانند آسانسور یا پرواز) تقسیم می شوند. نمونه ای از فوبیای ساده در کادر 12.3 ارائه شده است و معیارهای تشخیصی هر دو فوبیای خاص و فوبیای اجتماعی یا اختلال اضطراب اجتماعی در جدول 12.4 ارائه شده اند. درمورد ترس فوبیای اجتماعی، ترس اصلی این است که توسط افراد ناآشنا ارزیابی منفی شود و در حالی که تحت نظر آنها قرار دارد، رفتاری شرم آور انجام گیرد. فوبیای اجتماعی منجر به یک سبک زندگی فشرده می شود.

 

جدول 12.2 تشخیص اختلال اضطراب جدایی

DSM-5

ICD-10

الف) ترس یا اضطراب ناشی از رشد و ترس نامناسب و بیش از حد در مورد جدایی از افرادی که فرد به آنها وابسته است و حداقل با سه مورد زیر نشان داده می شود: 1. پریشانی فزاینده هنگام پیشبینی یا تجربه دوری از خانه یا از اشخاص اصلی که به آنها وابسته است. 2. نگرانی مداوم و بیش از حد در مورد از دست دادن اشخاص اصلی که به آنها وابسته است یا آسیب احتمالی به آنها، مانند بیماری، آسیب دیدگی، بلایا یا مرگ. 3. نگرانی مداوم و بیش از حد در مورد تجربه یک اتفاق ناخوشایند (به عنوان مثال، گم شدن، آدم ربایی، تصادف، بیماری) که باعث جدایی از اشخاص اصلی که به آنها وابسته است می شود. 4. اکراه یا امتناع مداوم برای بیرون رفتن، دور از خانه، مدرسه، کار یا محل دیگر به دلیل ترس از جدایی. 5. ترس مداوم و بیش از حد از اکراه از تنها ماندن یا بدون اشخاص مهم که به آنها وابستگی دارد، در خانه یا محیط های دیگر. 6. اکراه یا امتناع مداوم از خوابیدن در خارج از خانه یا رفتن به خواب بدون نزدیک بودن به یک شخص مهم که به او وابستگی دارد. 7. کابوس های مکرر شامل موضوع جدایی. 8. شکایتهای مکرر از علائم جسمی (به عنوان مثال، سردرد، معده درد، حالت تهوع، استفراغ) هنگام جدا شدن از اشخاص اصلی که به آنها وابسته است یا پیش بینی آن. ب. ترس، اضطراب یا اجتناب مداوم در کودکان و نوجوانان که حداقل 4 هفته و در بزرگسالان به طور معمول، 6 ماه یا بیشتر ادامه دارد. ج. این اختلال باعث پریشانی یا اختلال قابل توجه بالینی در زمینه های اجتماعی، تحصیلی، شغلی یا سایر زمینه های مهم عملکرد می شود. د. این اختلال با اختلال روانی دیگری، مانند امتناع از ترک خانه به دلیل مقاومت بیش از حد در برابر تغییر در اختلال طیف اوتیسم، توهم یا تخیلات در مورد جدایی در اختلالات روان پریشی؛ امتناع از بیرون رفتن بدون یک همراه قابل اعتماد در ترس از جمع؛ نگرانی در مورد بیماری بد یا آسیب دیدگی دیگری که برای افراد قابل توجه دیگری در اختلال اضطراب عمومی وجود دارد، یا نگرانی در مورد داشتن بیماری در اختلال اضطراب بیماری، بهتر توضیح داده نمی شود.

ویژگی تشخیصی یک اضطراب بیش از حد متمرکز در رابطه با جدایی از افرادی است که کودک به آنها وصل است و این فقط بخشی از اضطراب تعمیم یافته در مورد موقعیت های متعدد نیست. اضطراب ممکن است به شکل زیر باشد. الف. یک نگرانی غیر واقعی در مورد صدمه احتمالی به اشخاص اصلی که به آنها دلبستگی دارد یا ترس از ترک آنها و عدم بازگشت آنها. ب. یک نگرانی غیر واقعی درمورد این واقعیت است که برخی اتفاقات ناخوشایند مانند گم شدن کودک، ربودن وی یا بستری شدن در بیمارستان، وی را از یک شخصیت اصلی که به او دلبستگی دارد، جدا کند. ج. اکراه یا خودداری مداوم از رفتن به مدرسه به دلیل ترس از جدایی (به جای ترس از وقایع در مدرسه). د. اکراه یا امتناع مداوم از خواب بدون اینکه در نزدیکی یا کنار یک شخص اصلی که به او وابستگی دارد، باشد. ه. ترس نامناسب مداوم از تنهایی و. کابوس های مکرر درباره جدایی ز. تکرار علائم جسمی (معده درد یا سردرد) در مواردی که شامل جدایی است. ح. پریشانی مکرر بیش از حد، در انتظار، در طول یا پس از جدایی از یک شخص اصلی که به او دلبستگی دارد. امتناع از مدرسه غالباً نشان دهنده اضطراب جدایی است اما بعضی اوقات، خصوصاً در دوره نوجوانی، چنین نیست. این تشخیص به این دلیل است که عنصر مشترک ایجاد اضطراب جدایی از یک شخص اصلی که به او دلبستگی دارد، است.

توجه: معیارهای تشخیصی DSM-5 با مجوز از کتابچه راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی، چاپ پنجم (APA، 2013) مجدداً چاپ می شود. حق چاپ © 2013 انجمن روانپزشکی آمریکا. مطالب موجود در ستون ICD-10 خلاصه ای از شرح بالینی و دستورالعمل های تشخیصی برای اختلال اضطراب جدایی است. برای توضیحات کامل رسمی بالینی WHO و رهنمودهای تشخیصی این اختلال، به WHO، 1992، صص 273–275 مراجعه کنید.

 

کادر 12.2 یک مورد سکوت انتخابی

 

مراجعه کننده. استلا کرو، دختر 7 ساله ای که توسط پزشک عمومی وی ارجاع می شود، 4 سال سابقه سکوت انتخابی داشت که شروع آن همزمان با تولد برادر کوچکترش بود. امتناع وی از صحبت برای اولین بار در آن زمان توسط معلمان در مدرسه بازی ای که وی در آن تحصیل می کرد، مشاهده شد. او که یک کودک نوپا بود در یک مرکز خرید بزرگ در یک شهر همسایه گم شد، و از آن زمان ترس شدیدی از تنها ماندن با غریبه ها، عدم تمایل به رفتن دور از خانه به تنهایی و کاهش قابل توجه تعداد افرادی را نشان داد که او حاضر بود با آنها صحبت کند. وقتی ما برای اولین بار با خانواده کرو آشنا شدیم، استلا 2 سال بود که در مدرسه ابتدایی شرکت می کرد و هرگز در آن محیط صحبت نکرده بود.

سابقه خانوادگی. استلا با پدر و مادرش، خواهر بزرگترش کی (12 ساله) و برادر کوچکترش تام (5 ساله) زندگی می کرد. والدین، کاملاً سازگار بودند، اگرچه آقای کرو دارای سابقه اضطراب خفیف اجتماعی است که بعضی اوقات مانع از غذا خوردن او در رستوران می شود.

درمان قبلی. کارکنان مدرسه در ابتدا منتظر بودند تا استلا با سکوت، رشد کند قبل از اینکه با رویکرد فعال تری به این مسئله بپردازد. پس از یک سال پیشرفت اندک، کارکنان مدرسه با همکاری خانم کرو برنامه ای را طراحی و اجرا کردند که طی آن استلا در کلاس مدرسه برای مادرش می خواند در حالی که معلم از فاصله کم کم تماشا می کرد. استلا در حضور معلم چنان خوب در خواندن با صدای بلند پیشرفت می کرد که خانم کرو در یک مورد ساکت و بی صدا از کلاس خارج شد، به این امید که این کار پیشرفت وی را تسریع کند. متأسفانه مشکل عود کرد. در زمان مراجعه، چند ماه پس از این حادثه، مدرسه استلا، خانواده و گروه همسالان همگی سکوت انتخابی وی را پذیرفتند و روشهای سازگاری با آن را اتخاذ کردند. به عنوان مثال، والدین وی خواندن او را در خانه با صدا ضبط می کردند و آن را به مدرسه می آورند تا مدرسه بتواند مواد خواندنی استلا را متناسب با توانایی او تهیه کند. همسن و سالان او در مدرسه با او به زبان اشاره یا با نوشتن یادداشت ارتباط برقرار می کردند.

فرمول بندی. استلا با سکوت انتخابی تشخیص داده شد. در یک حادثه، او در حین خرید گم شد. ممکن است استلا مستعد ابتلا به سکوت انتخابی باشد زیرا او دارای خلق و خوی مهارشده ای بود که احتمالاً از پدرش به ارث رسیده است. سپس این مشکل با حادثه ای که بدون رضایت استلا، مادرش کلاس را ترک کرد در حالی که استلا برای مادر و معلم خود در حال خواندن بود، تشدید شد. دو عامل برای تداوم مشکل وجود داشت. اولاً، سکوت، اضطراب اجتماعی را کاهش می دهد، و دوم، والدین، ​​معلمان و همسالان با این توطئه سازگار بوده اند.

درمان. یک برنامه محو محرک به صورت روزانه و طی 8 هفته انجام شد. با طی مراحل پله ای، استلا از خواندن برای مادرش که نزدیک کلاس درس مدرسه نشسته بود منتقل شد و به وضعیتی رسید که برای مادرش که درست بیرون درب کلاس ایستاده بود بخواند. همزمان، معلم و دوستان نزدیک استلا، در طول برنامه درمانی 8 هفته ای، به تدریج از گوش دادن به خواندن او از بیرون در به گوش دادن در حالی که نزدیک او نشسته بودند، منتقل شدند. همانطور که استلا از طریق این برنامه پیشرفت می کرد و فاصله روزافزون مادر و نزدیکی بیشتر معلم و دوستانش را تحمل می کرد، برای دستیابی به هر مرحله به او پاداش داده شد. او این نشانه ها را با خوراکی های ارزشمند مبادله کرد. بعد از 8 هفته استلا به طور خودجوش در کلاس شروع به صحبت کرد.

 

جدول 12.3 تشخیص سکوت

DSM-5 سکوت انتخابی

ICD-10 سکوت اکتسابی

الف. عدم موفقیت مداوم در صحبت کردن در موقعیت های خاص اجتماعی که انتظار صحبت کردن (به عنوان مثال در مدرسه) وجود دارد، علی رغم صحبت در شرایط دیگر. ب. این اختلال، در پیشرفت تحصیلی یا شغلی یا ارتباطات اجتماعی تداخل ایجاد می کند. ج. مدت زمان آشفتگی حداقل 1 ماه است (محدود به ماه اول مدرسه نیست). د. عدم صحبت نمی تواند به دلیل عدم آگاهی از زبان گفتاری و یا راحتی آن در شرایط اجتماعی باشد. ه. این اختلال با اختلال ارتباطی (به عنوان مثال، اختلال تسلط در دوران کودکی) بهتر توضیح داده نمی شود و منحصراً در طی اختلال طیف اوتیسم، اسکیزوفرنی یا اختلال روان پریشی دیگری رخ نمی دهد.

این شرایط با گزینشی مشخص و معین از نظر عاطفی در صحبت کردن، مشخص می شود، به گونه ای که کودک در برخی شرایط، مهارت زبانی خود را نشان می دهد اما در موقعیت های دیگر (قابل تعریف) قادر به صحبت نیست. بیشتر اوقات این اختلال در اوایل کودکی آشکار می شود. در دو جنسیت با شیوع مشابه اتفاق می افتد. معمولاً این سکوت با ویژگیهای برجسته شخصیتی شامل اضطراب اجتماعی، کناره گیری اجتماعی، حساسیت اجتماعی و مقاومت یا رفتار مخالف، همراه است. به طور معمول کودک در خانه یا با دوستان نزدیک صحبت می کند و در مدرسه یا با غریبه ها لال است، اما الگوهای دیگری (از جمله مکالمه) می توانند رخ دهند. اقلیت قابل توجهی از کودکان مبتلا به سکوت انتخابی، سابقه ای از تأخیر در گفتار یا مشکلات بیانی را دارند. تشخیص پیش فرض (الف) سطح درک طبیعی یا تقریباً طبیعی زبانی است. (ب) سطحی از شایستگی در بیان زبانی که برای ارتباطات اجتماعی کافی است و (ج) شواهدی قابل اثبات که فرد می تواند و در بعضی از شرایط به طور معمول یا تقریباً معمول صحبت می کند. این تشخیص، سکوت موقت را بعنوان بخشی از اضطراب جدایی در کودکان خردسال از اختلالات خاص رشد در گفتار و زبان، اختلالات رشد گسترده و اسکیزوفرنی، مستثنی می کند.

توجه: معیارهای تشخیصی DSM-5 با مجوز از کتابچه راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی، چاپ پنجم (APA، 2013) مجدداً چاپ می شود. حق چاپ © 2013 انجمن روانپزشکی آمریکا. مطالب موجود در ستون تحت عنوان ICD-10 خلاصه ای از توصیف بالینی و دستورالعمل های تشخیصی برای سکوت انتخابی است. برای توضیحات کامل بالینی WHO و رهنمودهای تشخیصی این اختلال به WHO، 1992، ص 278–279 مراجعه کنید.

کادر 12.3 یک مورد فوبیای خاص

 

نورا، 9 ساله، به دلیل ترس از تاریکی ارجاع شد. او می خواست با براونی ها به یک سفر کمپینگ برود اما ترسیده بود زیرا مجبور بود در تاریکی کامل بخوابد. این کاری بود که او هرگز نکرده بود. او همیشه با چراغ روشن در اتاق خواب و در باز و چراغ خواب می خوابید. تاریخچه رشد او قابل توجه نبود و هرگز در تاریکی واقعه آسیب زا را تجربه نکرده بود. والدینش سعی کرده بودند او را متقاعد کنند که با چراغ خاموش بخوابد، اما او در این مواقع چنان پریشان شد که دیگر دست از چنین تلاشی برداشته و معتقد بودند که او سرانجام در ترس از تاریکی بزرگ خواهد شد. نورا تنها یک کودک بود و هیچ سابقه خانوادگی در زمینه اختلالات اضطرابی یا مشکلات سازگاری وجود نداشت و همچنین سابقه تکاملی یک حادثه آسیب زای به خصوص نداشت. این ترس فوبیای ساده و بدون عارضه با حساسیت زدایی سیستماتیک به روش in vivo و به کمک والدین درمان شد. یعنی، با پشتیبانی والدینش، در شبهای متوالی به نورا کمک شد تا بتواند با خوابیدن در یک اتاق خواب تاریک تر در خانه کنار بیاید. با روشن شدن نور بیرون از اتاقش و بسته شدن تدریجی درب در شبهای متوالی، سطح روشنایی کاهش یافت. بعد از گذشت یک ماه از این برنامه درمانی، ترس از تاریکی نورا به اندازه کافی بهبود یافته بود تا بتواند به اردو برود و بدون اینکه اضطراب زیادی داشته باشد، به مدت 3 شب در یک چادر تاریک با موفقیت بخوابد.

 

جدول 12.4 تشخیص فوبیاها

	DSM-5	ICD-10
فوبیای خاص	الف. ترس یا اضطراب در مورد یک شیء یا موقعیت خاص (به عنوان مثال، پرواز، ارتفاع، حیوانات، تزریق، دیدن خون). توجه: در کودکان، ترس یا اضطراب ممکن است با گریه، دلهره، یخ زدگی یا چسبیدن بیان شود. ب. جسم یا موقعیت فوبیا تقریباً همیشه ترس یا اضطراب فوری را برمی انگیزد. ج. از جسم یا موقعیت فوبیا به طور فعال با ترس یا اضطراب اجتناب شده یا تحمل می شود. د. ترس یا اضطراب با خطر واقعی ناشی از شیء یا موقعیت خاص و زمینه فرهنگ اجتماعی، متناسب نیست. ه. ترس، اضطراب، یا اجتناب از آن، پایدار است، به طور معمول 6 ماه یا بیشتر ادامه دارد. و. ترس، اضطراب یا اجتناب باعث ایجاد پریشانی یا اختلال بالینی قابل توجه در زمینه های اجتماعی، شغلی یا سایر زمینه های مهم عملکرد می شود. ز. این اختلال با علائم اختلال روانی دیگر، از جمله ترس، اضطراب و اجتناب از موقعیت های مرتبط با علائم هراس مانند یا سایر علائم ناتوان کننده (مانند ترس از جمع) بهتر توضیح داده نمی شود: اشیا یا موقعیت های مربوط به وسواس (مانند اختلال وسواس فکری عملی)؛ یادآوری وقایع آسیب زا (مانند اختلال استرس پس از سانحه)؛ دوری از خانه یا اشخاصی که به آنها دلبستگی دارد (مانند اختلال اضطراب جدایی)؛ یا موقعیت های اجتماعی (مانند اختلال اضطراب اجتماعی). (برای مشخص کنندگان، به DSM-5، ص 198 مراجعه کنید.)	فوبیاهای ساده فقط در موقعیتهای بسیار خاص، مانند حیوانات خاص، ارتفاع، تاریکی، رعد و برق، ادرار کردن یا دفع مدفوع در توالت های عمومی، مشاهده خون و ترس از قرار گرفتن در معرض بیماری های خاص مانند ایدز یا بیماری های مقاربتی، محدود می شوند. تمام موارد زیر برای تشخیص قطعی باید انجام شود: الف. علائم روانشناختی یا خودمختار باید در درجه اول تظاهرات اضطرابی باشد و در درجه ثانویه نسبت به سایر علائم مانند اوهام یا افکار وسواسی نباشد. ب. اضطراب باید محدود به وجود یک موضوع فوبیای خاص باشد. ج. تا جایی که ممکن است از وضعیت فوبیا جلوگیری می شود.
اختلال اضطراب اجتماعی یا فوبیای اجتماعی	الف. ترس یا اضطراب مشخص در مورد یک یا چند موقعیت اجتماعی که در آن، فرد در معرض بررسی دقیق دیگران قرار دارد. به عنوان مثال می توان به تعاملات اجتماعی (به عنوان مثال، مکالمه، ملاقات با افراد ناآشنا)، مشاهده شدن (به عنوان مثال، موقع غذا خوردن یا آشامیدن) و اجرا در مقابل دیگران (به عنوان مثال سخنرانی) اشاره کرد. توجه: در کودکان، اضطراب باید در محیط های همسالان رخ دهد و نه فقط در هنگام تعامل با بزرگسالان. ب) فرد می ترسد که او به روشی رفتار کند یا علائم اضطرابی از خود نشان دهد که ارزیابی منفی شود (به عنوان مثال، تحقیرآمیز یا خجالت آور خواهد بود؛ منجر به طرد یا رنجش دیگران خواهد شد). ج. موقعیت های اجتماعی تقریباً همیشه ترس یا اضطراب ایجاد می کنند. توجه: در کودکان، ترس یا اضطراب ممکن است با گریه، احساس یخ زدگی، چسبیدن، کوچک شدن یا عدم صحبت در موقعیت های اجتماعی بروز کند. د. از موقعیت های اجتماعی با ترس یا اضطراب شدید اجتناب شده یا تحمل می شوند. ه. ترس یا اضطراب با تهدید واقعی ناشی از اوضاع اجتماعی و زمینه فرهنگ اجتماعی، متناسب نیست. و. ترس، اضطراب یا اجتناب، مستمر است، به طور معمول 6 ماه یا بیشتر ادامه دارد. ز. ترس، اضطراب یا اجتناب باعث ایجاد پریشانی یا اختلال بالینی قابل توجه در فعالیتهای اجتماعی، شغلی یا سایر زمینه های مهم عملکرد می شود. ح - ترس، اضطراب یا اجتناب از اثرات فیزیولوژیک یک ماده (به عنوان مثال، سوء مصرف مواد مخدر) یا بیماری پزشکی دیگر، قابل انتساب نیست. ذ. ترس، اضطراب یا اجتناب با علائم اختلال روانی دیگری مانند اختلال هراس، اختلال بدشکلی بدن یا اختلال طیف اوتیسم، بهتر توضیح داده نمی شود. ی. اگر بیماری پزشکی دیگری (به عنوان مثال، بیماری پارکینسون، چاقی، تغییر شکل بدن در اثر سوختگی یا جراحت) وجود داشته باشد، ترس، اضطراب یا اجتناب به وضوح، ارتباطی ندارد یا بیش از حد است. (برای مشخصه های بیشتر به DSM-5، ص 203 مراجعه کنید).	فوبیاهای اجتماعی حول ترس از موشکافی توسط افراد دیگر در گروه های نسبتاً کوچک (در مقابل جمعیت) منجر به اجتناب از موقعیت های اجتماعی است. آنها ممکن است گسسته باشند (یعنی محدود به صرف غذا در ملا عام، سخنرانی در جمع، یا برخورد با جنس مخالف) یا پراکنده باشند، که تقریباً شامل همه اوضاع اجتماعی خارج از حلقه خانواده است. تمام موارد زیر برای تشخیص قطعی باید انجام شود. آ. علائم روانشناختی یا خودمختار باید در درجه اول تظاهرات اضطرابی باشد و در درجه ثانویه نسبت به سایر علائم مانند اوهام یا افکار وسواسی نباشد. ب. اضطراب باید محدود به موقعیتهای خاص اجتماعی باشد یا بر آن غالب باشد. ج. اجتناب از موقعیت های هراس آمیز باید یک ویژگی برجسته باشد.

توجه: معیارهای تشخیصی DSM-5 با مجوز از کتابچه راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی، چاپ پنجم (APA، 2013) مجدداً چاپ می شود. حق چاپ © 2013 انجمن روانپزشکی آمریکا. مطالب موجود در ستون تحت عنوان ICD-10 خلاصه ای از شرح بالینی و دستورالعمل های تشخیصی برای فوبیاهای خاص و فوبیاهای اجتماعی است. برای توضیحات کامل رسمی بالینی WHO و رهنمودهای تشخیصی این اختلالات به WHO، 1992، صص 136–138 مراجعه کنید.

 

هنگامی که افراد جوان، اختلال GAD را تجربه می نمایند، این نگرانی مداوم را دارند که انواع گوناگونی از ناملایمات اتفاق افتد. اضطراب آنها معطوف به یک موضوع یا موقعیت خاص نیست. این دلهره با این نگرانی همراه است که نگرانی، غیر قابل کنترل شده است و احساس استرس، تمرکز و خوابیدن دارند. نمونه ای از موارد GAD در کادر 12.4 و معیارهای تشخیصی در جدول 12.5 آورده شده است.

درمورد اختلال هراس، حملات هراسی غیر منتظره مکرری وجود دارد. این حملات به عنوان دوره های حاد اضطراب شدید، بسیار ناراحت کننده هستند و تجربه می شوند. جوانان، نوسانات طبیعی تحریک خودمختار را تحریک کننده اضطراب می دانند، زیرا ممکن است شروع حمله هراسی را منعکس کنند. معمولاً ترس از جمع ثانویه ایجاد می شود. در صورت بروز حمله هراسی در محیط عمومی، کودک خردسال از فقدان امنیت خانه می ترسد. نمونه موردی از حملات هراس با ترس از جمع در کادر 12.5 و معیارهای تشخیصی برای اختلال هراس و ترس از جمع در جدول 12.6 ارائه شده است.

اختلال  PTSDدر پی یک بحران فاجعه بار رخ می دهد که در آن، کودک تصور می کند احتمالاً چیزی تهدیدکننده زندگی او یا دیگران است. در PTSD کودکان خاطرات سرزده ای دارند که منجر به اضطراب شدید می شود. آنها سعی می کنند با سرکوب خاطرات و جلوگیری از موقعیت هایی که آسیب دیدگی را به آنها یادآوری می کند، از این امر جلوگیری کنند. یک نمونه موردی از PTSD در کادر 12.6 و معیارهای تشخیصی در جدول 12.7 آورده شده است. در DSM-5 معیارهای تشخیصی دقیق تر برای کودکان زیر 6 سال وجود ندارد که ویژگی های رشد آنها را در نظر بگیرد.

خصوصیات بالینی شش نوع اختلال اضطرابی که قبلاً شرح داده شدند، در جدول 12.8 آورده شده اند. ویژگی های بالینی در حوزه های ادراک، شناخت، تأثیر، تحریک، رفتار و سازگاری بین فردی ارائه می شوند. با توجه به ادراک، این پنج اختلال در گروه محرکهایی که اضطراب ایجاد می کنند، متفاوت هستند. درمورد اضطراب جدایی، محرک، جدایی از مراقب است. درمورد سکوت انتخابی، محرک، شرایط اجتماعی را تهدید می کند. درمورد فوبیا، موجودات خاصی (به عنوان مثال، حیوانات)، حوادث (به عنوان مثال، آسیب دیدگی) یا موقعیت هایی (به عنوان مثال، پرواز) باعث اضطراب می شوند. با استفاده از GAD، فرد، بسیاری از جنبه های محیط خود را به عنوان بالقوه تهدیدآمیز تفسیر می کند. در اختلال هراس، احساسات بدنی تحریک، مانند تاکی کاردی، تهدیدکننده تلقی می شوند زیرا انتظار می رود منجر به حمله هراسی کامل شوند. درمورد PTSD، نشانه های درونی و بیرونی که شخص را به یاد آسیب های منجر به اختلال می اندازند، اضطراب ایجاد می کنند.

کادر 12.4 موردی از اختلال اضطراب عمومی

 

مراجعه کننده. مارجی، 10 ساله، به دلیل گریه بیش از حد در مدرسه که طی چند ماه به تدریج بدتر شده بود، ارجاع شد. گریه کردن او قابل پیش بینی نبود. اغلب، وقتی معلم با او صحبت می کرد یا هنگام بازی با دوستانش در زمان استراحت، گریه می کرد. در نامه ارجاع پزشک خانواده وی، وضعیت او را مانند مادرش نگران کننده توصیف کرده است.

ارائه. در مصاحبه، مارجی گفت نگران بسیاری از فعالیتها و مسئولیتهای روزمره است. او نگران انجام کار ضعیف در مدرسه بود، اینکه اشتباهاتی مرتکب شده باشد که بعداً کشف شود، دوستانش او را دوست نداشته باشند، والدینش از نحوه کار در خانه خود ناامید شوند، یا اینکه خیلی زود یا خیلی دیر به اتوبوس مدرسه برسد که دیگر جایی برای او در اتوبوس باقی نماند و کتاب های مدرسه اش را فراموش کند. او نگران سلامتی خود بود و به طور مکرر درد معده داشت. او همچنین ترس گسترده تری در مورد امنیت خانواده اش داشت. او نگران بود که خانه دچار صاعقه شود، رودخانه ساحلی، آن را بشکند و محل سکونتشان دچار طغیان رودخانه شود و خانه شان را خراب کنند. او نگران آینده بود و نگران این بود که در امتحاناتش رد شود؛ قادر به یافتن یک کار رضایت بخش نباشد؛ در یافتن شریک زندگی زناشویی خود کوتاهی کند یا با شخص نامناسبی ازدواج کند. او همچنین نگران این بود که کنترل ذهن خود را از دست داده و نگران کننده شده و از کنترل خارج شود. وی اظهار داشت که مرتباً احساس بی قراری کرده و قادر به حفظ آرامش نیست.

ارزیابی روان سنجی. در فهرست بررسی رفتار کودکان ASEBA و گزارش معلم، مارجی برای مقیاس داخلی سازی، نمره بالاتری از بخش بالینی را کسب کرد و در همه مقیاس های داخلی سازی بیشترین نمرات را نشان داد. ارزیابی روان سنجی از توانایی های او نشان داد که ضریب هوشی او در حد طبیعی قرار دارد و موفقیت های او در خواندن، هجی و حساب با سطح کلی توانایی او مطابقت دارد.

سابقه خانوادگی. مارجی بزرگترین فرزند از چهار فرزند و تنها دختر خانواده بود. هر دو والدین وی در مصاحبه دریافتی، علائم اضطراب را نشان دادند و مادرش طی چندین سال تحت درمان با بنزودیازپین به دلیل اضطراب قرار داشت. والدین به طور منظم در مورد نگرانی های خود در مورد سلامتی، ایمنی و نگرانی های خود درباره عدم اطمینان از آینده صحبت می کردند. پدر، الیور، با یک شرکت بیمه کار می کرد و مرتباً در مورد تصادفات و سرقت هایی که برای مشتریانش رخ داده بود، بحث می کرد. مارجی مرتباً همراه با بزرگترین فرزند خود در این مکالمات شرکت می کرد. نگرانی اصلی والدین در مورد گریه مارجی بود که آنها آن را غیر معمول می دانستند. نگرانی ها و ترس های او را کاملاً مشروع می دانستند. مارجی چند دوست صمیمی داشت که آخر هفته با آنها بازی می کرد، اما زمان زیادی را در حضور والدین خود سپری می کرد.

فرمول بندی. مارجی با یک اختلال اضطراب عمومی روبرو شد. هیچ عامل رسوبی شفافی برای این وضعیت آشکار نبود. این شرایط به تدریج در طی رشد مارجی، تکامل یافته بود. با این حال، تعداد زیاد دفعات گریه کردن در مدرسه باعث ارجاع شد. عوامل مستعدکننده در این مورد شامل یک آسیب پذیری ژنتیکی احتمالی در برابر اضطراب و قرار گرفتن در معرض فرهنگ خانوادگی است که با نگرانی در مورد ایمنی و حساسیت بیش از حد به خطر، همراه است. مشارکت مداوم در مکالمات والدین در مورد تهدیدهای بالقوه برای سلامتی اعضای خانواده، احتمالاً شرایط را همراه با تقویت بی رویه گریه مارجی در مدرسه حفظ می کند، جایی که گریه با نگرانی قابل توجهی پاسخ داده می شود. عوامل محافظتی در این مورد شامل سازگاری خوب قبل از بیماری، به ویژه در مدرسه، تعهد والدین و مدرسه برای حل این مشکل و در دسترس بودن پشتیبانی گروه همسالان بود.

درمان. درمان در این مورد شامل کار خانوادگی متمرکز بر کمک به مارجی و والدینش بود که مدت زمانی را که با آنها در مورد خطر و تهدیدات صحبت می کردند، کاهش دهند و مدت زمانی را که درگیر فعالیت ها و گفتگوها بودند، با تمرکز بر قدرت و توانایی های مارجی افزایش دهند. همچنین به والدین کمک شد تا مارجی را در مهارتهای آرام سازی و تسلط بر اظهارات خود کمک کنند. مقداری از اضطراب و گریه کاهش یافت و مارجی بهبودی در سازگاری خود در مدرسه را نشان داد.

 

جدول 12.5 تشخیص اختلال اضطراب عمومی

DSM-5

ICD-10

الف. اضطراب و نگرانی فزاینده (انتظارات فراگیر) که بیشتر روزها و نه به مدت حداقل 6 ماه درمورد شماری از رخدادها یا فعالیت ها (مانند کار یا عملکرد در مدرسه) رخ می دهند. ب. کنترل مشکل در نگرانی برای فرد دشوار است. ج. اضطراب و نگرانی با سه (یا بیشتر) از شش علامت زیر همراه است (حداقل برخی از علائم بیش از 6 ماه گذشته وجود نداشته اند). توجه: فقط یک مورد در کودکان لازم است. 1. بی قراری یا احساس گرفتگی یا انزوا. 2. به راحتی خسته شدن. 3. مشکل در تمرکز یا خالی شدن ذهن. 4. تحریک پذیری. 5. استرس عضلانی. 6. اختلال در خواب (مشکل در افتادن یا خواب ماندن، یا خواب ناآرام و ناراضی بودن از خواب). د. اضطراب، نگرانی یا علائم جسمی باعث پریشانی یا اختلال بالینی قابل توجه در زمینه های اجتماعی، شغلی یا سایر زمینه های مهم عملکرد می شود. ه. اختلال ناشی از اثرات فیزیولوژیک یک ماده (به عنوان مثال، سوء مصرف مواد مخدر) یا بیماری پزشکی دیگر (به عنوان مثال، پرکاری تیروئید) نیست. و. این اختلال با اختلال روانی دیگری بهتر توضیح داده نمی شود (به عنوان مثال، اضطراب یا نگرانی در مورد حملات هراسی در اختلال هراس، ارزیابی منفی در اختلال اضطراب اجتماعی [ترس اجتماعی]، آلودگی یا سایر وسواس ها در اختلال وسواس فکری، جدایی از اشخاصی که به آنها دلبستگی دارد مربوط به اختلال اضطراب جدایی، یادآوری وقایع آسیب زا در اختلال استرس پس از سانحه، افزایش وزن در بی اشتهایی عصبی، شکایات جسمی در اختلال علائم بدنی، نقص ظاهری در بدن در اختلال بدشکلی بدن، داشتن یک بیماری جدی در بیماری های اضطرابی، یا محتوای هذیان اعتقاد به اسکیزوفرنی یا اختلال هذیان).

ویژگی اساسی، اضطراب است که عمومی و مداوم است اما محدود به شرایط خاص محیطی نیست. علائم غالب، بسیار متغیرند اما شکایت از احساس مستمر عصبی بودن، لرزش، استرس عضلانی، تعریق، سبکی سر، تپش قلب، سرگیجه و ناراحتی اپی گاستریک، شایع است. ترس از اینکه خود فرد یا فرد نزدیکی به زودی بیمار شود یا دچار حادثه شود، اغلب همراه با افکار و پیشگویی های مختلف دیگر بیان می شود. فرد مبتلا باید علائم اولیه را در بیشتر روزها به مدت چند هفته و هر بار چند ماه داشته باشد. این علائم معمولاً باید شامل عناصر زیر باشند. الف. دلهره (نگرانی در مورد بدبختی آینده، احساس انزوا، مشکل در تمرکز). ب. استرس حرکتی (تکان دادن ناآرام بدن، سردردهای استرسی، لرزش، ناتوانی در حفظ آرامش). ج. فعالیت بیش از حد خودمختار (سرگیجه سبک، تعریق، تاکی کاردی، تاکی پنه، ناراحتی اپی گاستریک، سرگیجه، خشکی دهان). در کودکان ممکن است نیاز مکرر به اطمینان خاطر و شکایات جسمانی مکرر، برجسته باشد.

توجه: معیارهای تشخیصی DSM-5 با مجوز از کتابچه راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی، چاپ پنجم (APA، 2013) مجدداً چاپ می شود. حق چاپ © 2013 انجمن روانپزشکی آمریکا. مطالب موجود در ستون ICD-10 خلاصه ای از شرح بالینی و دستورالعمل های تشخیصی برای اختلال اضطراب عمومی است. برای توضیحات کامل رسمی بالینی WHO و رهنمودهای تشخیصی این اختلال، به WHO، 1992، صص 141-140 مراجعه کنید.

کادر 12.5 یک مورد اختلال هراس همراه با ترس از جمع

 

مراجعه کننده. ساندرا، دختری 15 ساله، به دلیل اضطراب امتحانات ارجاع شد. او با پدربزرگ و مادربزرگش روت و جاش زندگی می کرد. او خوب می خوابید و خوب غذا می خورد و به نظر خوشحال بود. با این حال، دیگر نمی خواست از خانه دور شود. یک معلم خصوصی از کالج فنی محلی که در آن، ثبت نام کرده بود، به طور منظم حدود 9 ماه کارهای مدرسه را به او ارائه داده بود. تاخیر در امتحانات سطح O او که قرار بود در دانشکده برگزار شود، ارجاع را تسریع کرد. او می خواست بر اضطراب خود غلبه کند تا بتواند به دانشگاه برود و در امتحانات خود شرکت کند، که سال قبل به دلیل اضطراب، ناتوان از اتمام آنها بود.

تاریخچه مشکل ارائه شده. او در یک مصاحبه مقدماتی، که در خانه پدربزرگ و مادربزرگش انجام شد، ترس از فقدان امنیت خانه و اینکه چگونه این ترس با فاصله گرفتن از خانه افزایش می یابد، توصیف کرد. ترس از امتحانات مدرسه از یک سال قبل شروع شده بود. او دچار حمله هراسی شد و سالن امتحان را ترک کرد. او پس از این حادثه به خانه پدربزرگ و مادربزرگش رفت و تلاش های بعدی برای بازگشت به مدرسه منجر به حملات هراسی بیشتری شد. در طول حملات او، نفس نفس می زد و احساس سرگیجه می کرد. او همچنین احساس می کرد گویی از بدن خودش خارج شده است (شخصیت زدایی از شخصیت خود) و گویی جهان، خیالی است (غیر واقعی سازی). او سپس می ترسید که بمیرد. حمله اولیه، چند دقیقه بیشتر طول نکشید. حملات بعدی، مشابه حمله اول بود. پس از چند تلاش بی اثر اولیه برای کمک به او در خانه، اعضای خانواده و کارمندان دانشگاه تلاش خود را رها کردند. در بسیاری از مواقع، هنگامی که از خانه دور می شد، وحشت می کرد و به سرعت می دوید. این امر منجر به علائم کاهش وحشت شد. یکی از کارمندان دانشکده با وی ملاقات کرد و چند تمرین آرامش را به او آموخت. وی به او پیشنهاد کرد که از این موارد برای کمک به تلاش برای ترک خانه استفاده کند اما منافع این تمرینات کم بود. سرانجام او به زندگی محصور در خانه رضایت داد.

در چند مورد، وقتی او جرات کافی برای دیدار با دوستانش را داشت، دچار حملات هراسی شد. در این مواقع او از پذیرش یک فنجان چای داغ ترسیده بود زیرا معتقد بود که در صورت حمله هراسی و نیاز به فرار سریع از شرایط، ممکن است نتواند بدون سوزاندن خود، چای را تمام کند. او گفت که دوست ندارد با تمام نکردن چایش، دوستانش را آزرده کند. ساندرا همچنین از رفتن با اتوبوس یا اتومبیل در بزرگراه و ایستادن در صف بانک ترسیده بود. او نگران بود که در این شرایط ممکن است دچار حمله هراسی شود و نتواند با خیال راحت به خانه برسد.

سابقه خانوادگی. پدر و مادر ساندرا طلاق گرفته بودند. پدر او، دس، افسر پلیس در لندن بود و هنگامی که ساندرا 7 ساله بود، از مادرش لین جدا شده بود. لین در نزدیکی پدربزرگ و مادربزرگ در دهکده ای روستایی و در فاصله سه ساعت رانندگی از لندن زندگی می کرد. لین با جف که در هنگام بستری شدن در بیمارستان به دلیل افسردگی با او دیدار کرده بود، زندگی مشترک داشت. او سابقه گسترده ای در درمان روانپزشکی برای اضطراب و افسردگی داشت. مادر و پدربزرگ و مادربزرگ ساندرا درگیر بیماری جسمی و مشکلات روانی بودند و مرتباً درباره تهدیدهای سلامتی یکدیگر بحث می کردند. آنها بر اساس تجربیات لین، دیدگاه مشترکی داشتند که مشکلات روانی، دوره ای مزمن را پشت سر می گذارد و به درمان های روانشناختی پاسخ نمی دهند، زیرا به دلیل عوامل زیستی است. در این مورد، تعدادی روابط متمایز خانوادگی وجود داشت. ساندرا با مادر و پدربزرگ و مادربزرگش روابط بسیار نزدیک داشت. مادر و مادربزرگ به دلیل مناسب بودن جف به عنوان یک شریک برای لین درگیر مشاغل روزمره بودند. برادر ساندرا، پل، که در دانشگاه تحصیل می کرد، گاهگاهی او را با دوستانش آشنا می کرد و او به سبک زندگی او غبطه می خورد. او بندرت در خانه پدربزرگ و مادربزرگ به گفتگو درباره بیماری می پیوست. او علاقه مند به نمایش بود و ساندرا هنگام دیدار با او به وی کمک می کرد تا تمرین خط کند. برای ساندرا، این یک صحبت خوشایند در گفتگوی منظم در مورد وضعیت بد در خانه پدربزرگ و مادربزرگش بود. ساندرا چهار یا پنج دوست داشت که در آن محله زندگی می کردند و دو نفر از آنها مرتباً به آنجا می رفتند.

فرمول بندی. ساندرا مبتلا به اختلال هراس، همراه با ترس از جمع بود که در ابتدا با شرکت در امتحان مدرسه ایجاد می شد. عوامل اصلی مستعدکننده شامل یک آسیب پذیری ژنتیکی در برابر اضطراب از طرف خانواده مادر و یک فرهنگ خانوادگی بوده که بر بیماری، ترس و خطر، متمرکز است. چندین درمان ناموفق و تجربه تقویت منفی با فرار از شرایط تهدیدآمیز، رفتار اجتنابی و تدافعی را حفظ کرده است. از دیگر عوامل ادامه دهنده می توان به عدم درگیری پدر در تلاش برای کمک به بهبود ساندرا، همراه با درگیری بیش از حد پدربزرگ و مادربزرگ و مادر با ساندرا اشاره کرد. این امر، اضطراب ساندرا را تداوم بخشیده و از بهبودی او جلوگیری کرد زیرا منجر به ادامه درگیری وی در مکالمات مربوط به بیماری، ترس و خطر و دیدگاه پزشکی بدبینانه نسبت به اضطراب شد. با این حال، سازگاری خوب پیش بیمارانه ساندرا، رابطه مثبت او با برادرش که الگوی خوبی برای بهبودی بود، دو رابطه مثبت نزدیک او با همسالان و میل به پیشرفت شغلی از عوامل محافظت کننده مهم در این مورد بودند. خانواده و مدرسه همچنین از درمانی حمایت می کردند که ممکن بود به ساندرا کمک کند تا امتحان خود را بگذراند.

درمان. درمان در این مورد با کار خانوادگی شامل پدربزرگ و مادربزرگ، مادر و در چند مورد پدر برای کاهش میزان بیماری و گفتگوی متمرکز بر اضطراب که ساندرا در معرض آن قرار داشت و به چالش کشیدن اعتقاداتی که مشکلات روانی، پاسخگوی درمان های روانشناختی نبود، آغاز شد. این امر با حساسیت زدایی سیستماتیک in vivo همراه با یک آزمایش کوتاه از کلومیپرامین (آنافرانیل) دنبال شد. در داخل بدن، حساسیت زدایی سیستماتیک درگیر حمایت از ساندرا برای انجام هر چه بیشتر بیرون رفتن از خانه اش بود در حالی که همزمان از تمرینات آرامش برای کمک به او برای کنترل اضطراب ناشی از این رفت و آمدها استفاده می کرد. ساندرا نمی توانست عوارض جانبی کلومیپرامین را تحمل کند بنابراین مصرف دارو قطع شد. همچنین مقرر شده بود که وی در مدرسه در یک اتاق خصوصی امتحان دهد. به دنبال این کار، کارمندان دانشکده، محل کار در یک مهد کودک و یک خانه قدیمی را ترتیب دادند. در حالی که ساندرا بهبودی خوبی یافت، ولی او دچار عودهای دوره ای شد و طی 2 سال بعد مجدداً برای قسمت های دیگر درمان مراجعه کرد.

 

جدول 12.6 تشخیص اختلال هراس و ترس از جمع

	DSM-5	ICD-10
اختلال هراس	الف. حملات هراسی غیر منتظره مکرر. حمله هراسی عبارت است از افزایش ناگهانی ترس شدید یا ناراحتی شدید که در عرض چند دقیقه به اوج خود می رسد و در طی آن، چهار مورد (یا بیشتر) از علائم زیر رخ می دهد: توجه: موج ناگهانی می تواند از حالت آرام یا اضطراب ایجاد شود. 1. تپش قلب، ضربان قلب، یا ضربان تند قلب. 2. عرق کردن. 3. لرزش یا لرزیدن. 4. احساس تنگی نفس. 5. احساس خفگی. 6. درد یا ناراحتی در قفسه سینه. 7. حالت تهوع یا ناراحتی شکمی. 8. احساس سرگیجه، ناپایداری، سبکی سر و ضعف. 9. لرز یا احساس گرما. 10. پارستزی (احساس بی حسی یا سوزن سوزن شدن). 11. غیر واقعی سازی (احساس غیر واقعی بودن) یا شخصی سازی (جدا شدن از خود). 12. ترس از دست دادن کنترل یا "دیوانه شدن". 13. ترس از مردن. توجه: علائم مخصوص محیطی (به عنوان مثال، وزوز گوش، درد گردن، سردرد، جیغ یا گریه غیر قابل کنترل) ممکن است دیده شود. چنین علائمی نباید یکی از چهار علامت مورد نیاز باشد. ب. حداقل یکی از حملات، 1 ماه (یا بیشتر) از یک یا هر دو مورد زیر دنبال شده باشد: 1. نگرانی مداوم یا نگرانی در مورد حملات هراسی مجدد یا عواقب آن (به عنوان مثال، از دست دادن کنترل، حمله قلبی، "دیوانه شدن". 2. یک تغییر ناسازگار قابل توجه در رفتار مربوط به حملات (به عنوان مثال، رفتارهایی که برای جلوگیری از حملات هراسی، مانند اجتناب از ورزش یا موقعیت های ناآشنا طراحی شده است). ج. این اختلال به دلیل اثرات فیزیولوژیک یک ماده (به عنوان مثال، سوء مصرف مواد مخدر) یا بیماری پزشکی دیگر (به عنوان مثال، پرکاری تیروئید، اختلالات قلبی-ریوی) قابل انتساب نیست. د. این اختلال با اختلال روانی دیگری بهتر توضیح داده نمی شود (به عنوان مثال، حملات هراس فقط در پاسخ به موقعیت های ترسناک اجتماعی رخ نمی دهد، مانند اختلال اضطراب اجتماعی؛ در پاسخ به اشیا یا موقعیت های ترسناک محدودشده، مانند فوبیای خاص؛ در پاسخ به وسواس، مانند اختلال وسواس فکری-عملی؛ در پاسخ به یادآوری وقایع آسیب زا، مانند اختلال استرس پس از سانحه؛ یا در پاسخ به جدایی از اشخاصی که به آنها دلبستگی دارد، مانند اختلال اضطراب جدایی).	طی مدت حدود یک ماه چندین حمله هراسی شدید. علائم غالب حمله هراسی از فردی به فرد دیگر، متفاوت است اما شروع ناگهانی تپش قلب، درد قفسه سینه، احساس خفگی، سرگیجه و احساس غیر واقعی بودن (شخصی سازی یا غیر واقعی سازی) معمول است. تقریباً بطور ناگهانی، ترس ثانویه از مردن، از دست دادن کنترل یا دیوانه شدن نیز وجود دارد. حملات مجزا معمولاً فقط چند دقیقه طول می کشند. فردی که دچار حمله هراسی می شود، معمولاً علائم ترسناک و خودمختاری را تجربه می کند که نتیجه آن، خروج شتابزده است. اگر این وضعیت در موقعیت خاصی مانند اتوبوس یا جمعیت رخ دهد، بیمار ممکن است متعاقباً از این وضعیت جلوگیری کند. حملات هراس مکرر و غیر قابل پیش بینی، ترس از تنها بودن یا رفتن به مکان های عمومی را ایجاد می کنند.
ترس از جمع	الف. ترس یا اضطراب در مورد دو (یا بیشتر) از پنج وضعیت زیر مشخص شده است: 1. استفاده از وسایل حمل و نقل عمومی (به عنوان مثال، اتومبیل، اتوبوس، قطار، کشتی، هواپیما). 2. حضور در فضاهای باز (به عنوان مثال، پارکینگ ها، بازارها، پل ها). 3. قرار گرفتن در مکان های بسته (به عنوان مثال، مغازه ها، تئاترها، سینماها). 4. در صف ایستادن یا در جمع بودن. 5. تنها در خارج از خانه بودن. ب. فرد از این موقعیت ها می ترسد یا از آنها اجتناب می کند، زیرا ممکن است فرار از آنها دشوار باشد یا در صورت بروز علائم هراس مانند یا سایر علائم ناتوان کننده یا شرم آور کمک نکند (به عنوان مثال ترس از افتادن در افراد مسن؛ ترس از بی اختیاری). ج. موقعیت های ترس از جمع تقریباً همیشه ترس یا اضطراب ایجاد می کنند. د. از موقعیت های ترس از جمع به طور فعال اجتناب می شود، نیاز به حضور یک همراه است، یا با ترس یا اضطراب شدید تحمل می شوند. ه. ترس یا اضطراب با خطر واقعی ناشی از موقعیت های ترس از جمع و زمینه فرهنگ اجتماعی، متناسب نیست. و. ترس، اضطراب یا اجتناب مستمر است، به طور معمول 6 ماه یا بیشتر ادامه دارد. ی. ترس، اضطراب یا اجتناب باعث ایجاد پریشانی یا اختلال بالینی قابل توجه در فعالیتهای اجتماعی، شغلی یا سایر زمینه های مهم عملکرد می شود. ح. اگر بیماری پزشکی دیگری (به عنوان مثال، بیماری التهابی روده، بیماری پارکینسون) وجود داشته باشد، ترس، اضطراب یا اجتناب به وضوح بیش از حد است. ز. ترس، اضطراب یا اجتناب با علائم اختلال روانی دیگری بهتر توضیح داده نمی شود. به عنوان مثال، علائم محدود به فوبیایی خاص، نوع موقعیتی نیستند؛ فقط شامل موقعیتهای اجتماعی نیستند (مانند اختلال اضطراب اجتماعی) و منحصراً به وسواس (مانند اختلال وسواس فکری-عملی)، نقص ظاهری (مانند اختلال بدشکلی بدن)، یادآوری وقایع آسیب زا (مانند اختلال استرس پس از سانحه) یا ترس از جدایی (مانند اضطراب جدایی) مربوط نیستند.	ترس از جمع به یک خوشه فوبیای مرتبط و همپوشان از جمله ترس از ترک خانه، ترس از ورود به مغازه ها، ازدحام جمعیت و اماکن عمومی یا سفر به تنهایی در قطارها، اتوبوس ها یا هواپیماها اشاره دارد. برخی از مبتلایان کاملاً با خانه پیوند می خورند. بسیاری از فکر فروپاشی و درمانده ماندن در جمع، وحشت دارند. فقدان یک خروج فوری در دسترس، یکی از ویژگی های اصلی بسیاری از این شرایط ترس از جمع است. تمام موارد زیر برای تشخیص قطعی باید انجام شوند. الف. علائم روانشناختی یا خودمختار باید در درجه اول تظاهرات اضطراب باشند و در درجه ثانویه نسبت به سایر علائم مانند اوهام یا افکار وسواسی نباشند. ب. اضطراب باید حداقل به دو مورد از موارد زیر محدود شود: ازدحام جمعیت، مکان های عمومی، سفر دور از خانه، سفر به تنهایی. ج. اجتناب از وضعیت فوبیا باید یک ویژگی برجسته باشد. ترس از جمع ممکن است با حملات هراسی یا بدون آن اتفاق بیفتد.

توجه: معیارهای تشخیصی DSM-5 با مجوز از کتابچه راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی، چاپ پنجم (APA، 2013) مجدداً چاپ می شود. حق چاپ © 2013 انجمن روانپزشکی آمریکا. مطالب موجود در ستون تحت عنوان ICD-10 خلاصه ای از شرح بالینی و دستورالعمل های تشخیصی برای اختلال هراس و ترس از جمع است. برای توضیحات کامل بالینی WHO و رهنمودهای تشخیصی این اختلالات به WHO، 1992، صفحات 139–140، 135–136 مراجعه کنید.

 

شناختها در هر شش نوع اختلال اضطرابی به عنوان موضوع اصلی برای سازماندهی، شناسایی و یا پرهیز از خطر در نظر گرفته می شوند. در اضطراب جدایی، کودکان معتقدند که در صورت بروز جدایی، به آنها یا والدین آنها آسیب می رسد. درمورد سکوت انتخابی، کودک معتقد است که اگر او در مدرسه یا موقعیتهای دیگری که سکوت رخ داده، صحبت کند، تهدیدی رخ خواهد داد. درمورد ترس کودک، او معتقد است که تماس با شیء یا موجود ترسناک یا ورود به وضعیت ترس منجر به صدمه ای می شود، مانند گزیده شدن توسط سگ در مورد فوبیای سگ یا قضاوت منفی توسط غریبه ها در مورد فوبیای اجتماعی. درمورد GAD، کودکان در مورد بسیاری از ویژگی های محیط خود، تصور فاجعه می کنند. به عنوان مثال آنها ممکن است از سوختن خانه بترسند، ماشین والدینشان تصادف کند، به دلیل آلودگی لباس خود، مجازات شوند، دوستانشان آنها را ترک کنند و غیره. آنها همچنین معتقدند که کنترل روند را به طور نگران کننده ای از دست داده اند. در اختلال هراس، کودک معتقد است که حملات هراسی، بیشتر ممکن است کشنده باشند و غالباً باورهای ثانویه تکامل می یابند که منجر به ترس از جمع می شود. به این معنا که جوانان معتقدند که به شرطی که در امنیت خانه باشند، حملات هراسی، کمتر اتفاق می افتد. درمورد PTSD، این باور وجود دارد که به شرطی که خاطرات مربوط به تروما از آگاهی خارج شوند، می توان از خطر تجربه مجدد ترس شدید و خطر مرتبط با تروما که منجر به PTSD شده است، جلوگیری کرد.

کادر 12.6 یک مورد از  PTSD

 

تاریخچه مشکل گزارش شده. مورین، یک کودک 9 ساله، به دلیل کابوس های مکرر، امتناع از خوابیدن در رختخواب خودش و انزوا در مدرسه، توسط پزشک خانواده ارجاع شد. این مشکلات در پی یک سرقت ایجاد شده بود. وقتی سرقت رخ داد، خانواده در خانه بودند. والدین از خواب بیدار شدند و سه کودک را تا جای ممکن بی سروصدا وارد اتاق خود کردند. با این حال، سارق با شنیدن این حرف وحشت کرد و با فریاد تهدیدهای خشونت آمیز از پله ها به سمت اتاق خواب فرار کرد. مورین فکر می کرد که سارق قصد دارد همه اعضای خانواده را بکشد. پس از تلاش ناموفق برای شکستن درب اتاق خواب، سارق، خانه را ترک کرد. وقتی مشخص شد که سارق از خانه خارج شده است، مورین و بقیه اعضای خانواده به طبقه پایین رفته و دیدند که طبقه همکف خانه مورد سرقت قرار گرفته است.

در حین ارزیابی، مورین گفت که هر شب با نزدیک شدن به زمان خواب مضطرب می شود. او فقط می توانست با چراغ روشن بخوابد. او در مورد سرقت، کابوس های واضحی می دید که در آنها والدینش کشته می شدند. او فقط در صورتی می توانست به خواب برود که والدینش در رختخواب او بخوابند یا او در تختخواب آنها بخوابد. در طول روز، او سایه های تاریکی را می دید که او را تعقیب می کردند و همچنین احساس ترس ناگهانی داشت. به سختی می توانست روی کارهای مدرسه تمرکز کند یا با دوستانش در بازی ها شرکت کند. او سعی کرد با کنار گذاشتن اتفاقت گذشته و عذاب های ترس، آنها را از ذهن خود دور کند یا در مورد آنها با والدینش صحبت کند.

دو برادر بزرگتر مورین (15 و 19 ساله) و والدینش در حالی که از این رویداد، متزلزل شده بودند، علائم مشابه اما کمتر برجسته ای داشتند. خانواده، بین اطمینان دادن به مورین که همه چیز در حال حاضر خوب است و خواستن از او برای فراموش کردن این حادثه از یک طرف و اجازه دادن به او برای خارج کردن ترس از سوی دیگر، در تردید بودند. گهگاه والدین، ​​لوسی و مکس، درباره بهترین روش برای مدیریت اوضاع با هم مشاجره می کردند.

فرمول بندی. مورین مبتلا به PTSD (خاطرات تهاجمی سرزده، استفاده از استراتژی های اجتنابی، اضطراب مداوم و اختلال خواب) تشخیص داده شد. هیچ عامل زمینه ای مشخصی در این مورد، مشخص نشده بود. این سرقت، شروع مشکلات مورین را تسریع کرد. با تلاش مورین برای جلوگیری از علائم و حمایت نسبی والدینش از استفاده از این استراتژی مقابله با اجتناب، این علائم حفظ شد.

درمان. درمان در این مورد شامل کار خانوادگی متمرکز بر تروما بود که متمرکز بر کمک به والدین و دو برادر بزرگتر بود که از مورین حمایت کنند در حالی که در معرض گفتگوی زنده و دقیق در مورد سرقت قرار داشتند. در طی این جلسات، مورین و والدینش روایتی مشترک در مورد این سرقت، تأثیر آن بر روی آنها و راهکارهایی که اکنون برای ایمن و امن نگه داشتن زندگی خود استفاده می کردند، تهیه کردند. مقدماتی فراهم شد تا مورین برای چند ماه در اتاق خواب والدینش بخوابد. همچنین از وی دعوت شد تا همه رویاهای زنده مرتبط با آسیب روانی خود را ضبط کند و از آنها عکس بسازد و آنها را به جلسات خانواده برساند. برای کمک به مورین در تسلط بر این حس، در جلسات خانوادگی، اعضای خانواده، داستان های رویایی را بازگو می کردند اما پایان ها را تغییر می دادند به طوری که مورین چهره های تیره ای را که او را تعقیب می کردند شکست داد. کاهش تدریجی کابوس ها، تصاویر و احساسات سرزده روزانه و رفتار اجتنابی در طی 6 ماه رخ داد.