نمونه ترجمه طلایی پزشکی - استخوان
(از صفحه قبل) هجومی است و اغلب شامل مقداری تشریح ماهیچه نزدیک کننده است، بخصوص هنگامی که بازیابی قشری با استفاده از چندین سیم سرکلاژ، حاصل می شود. اگر تلاش شود بازسازی آناتومی صورت گیرد، صفحه های استخوان باید بکار گرفته شود تا به عنوان ورقهه ای خنثی کننده با حداقل سه پیچ دو قشری در هر کدام از مقطع های نزدیک و دور، بکار گرفته شود. سیم های سرکلاژ تحت ورقه های استخوان یا پیچ های چوبی (lag screws) برای محکم نگه داشتن گوه ها استفاده می شوند (شکل 17-48). به صورت دیگر، میخ زنی قفل کننده داخلی (اینترلاک کننده) را می توان با یا بدون بازسازی قشری انجام داد.
- 48.17. عکس های رادیولوژی قبل از عمل (الف و ب) و پس از عمال (ج و د) مربوط به یک شکستگی بدنه استخوان با یک مقطع تک پروانه ای. تثبیت کاهشی و داخلی باز برای دستیابی به کاهش تشریحی شکستگی از طریق سیم های سرکلاژ، استفاده شد. تثبیت نهایی با استفاده از یک صفحه متراکم سازی دینامیک بکار گرفته شده در مد خنثی سازی، بدست آمد. (برگرفته از توبیاس KM، جانستون SA: جراحی دامپزشکی: حیوانات کوچک، سنت لوئیس، 2012، ساندرز).
نوع B3، گوه غیرکاهش پذیر
با اینکه همه تکه ها یا فراگمان ها را نمی توان کاهش یا تثبیت کرد، اما هنوز استخوان قادر به اتخاذ یک کارکرد تکیه گاهی می باشد. بهترین حالت این است که از یک رویکرد تثبیت بیولوژیک برای این شکستگی ها استفاده کرد، زیرا کاهش کامل امکان پذیر نیست.
کاهش و تثبیت داخلی
صفحه استخوان. تنها اگر در برابر هدف کاهش تکه ها مقاومت شود، از اصول تثبیت بیولوژیک در طی تثبیت صفحه، را می توان رعایت نمود. هماتوما (غده خونی) شکستگی و تکه ها باید تا آنجا که ممکن است هرچه کمتر، هماهنگ با کاهش تکه های دیافیسال عمده، دچار اختلال شود. در صورتی که مقابله تراقشری امکان پذیر باشد، صفحه را می توان در یک مد تراکمی بکار گرفت تا به پایداری افزوده شود. در چنین مواردی، سه تا چهار پیچ دو قشری باید در هر تکه عمده، استفاده شود. با اینکه در گذشته برای پر کردن زدگی ها یا نقص های قشری بازسازی نشده، پیوند استخوان توصیه شده بود، اما این روش لازم نیست اگر تقریب تکه و حفظ هماتومای شکستگی، حاصل شود.
با این حال، در بسیاری موارد، تکه های کاهش ناپذیر، برروی قشر میانی استخوان ران قرار دارند. در این وضعیت، صفحه در معرض گشتاورهای خمشی نوسانی بالاتر قرار می گیرد و بنابراین بیشتر در معرض شکستگی ناشی از خستگی قرار دارد، بخصوص اگر یک عرض نسبتاً کوتاه از صفحه بدون پیچ در مکان شکستگی، باقی بماند. چندین استراتژی برای اجتناب از شکستگی ترمیم قابل استفاده می باشند. یکی از این استراتژی، متکی بر تثبیت سازگارتر است تا تشکیل زودهنگام پینه و ترمیم ثانویه استخوان، تسریع یابد (به شکل 17-10 مراجعه نمایید). افزایش سازگاری ترمیم، از طریق استفاده از صفحه های اتصال دهنده طولانی تر تثبیت شده برروی دو طرف استخوان با پیچ های استخوان کمتر، معمولاً دو تا سه پیچ دو قشری در متافیزها یا حتی اپی فیزها، حاصل می شود. بخاطر اینکه صفحه های متصل کننده، معمولاً با استفاده از فنون جراحی با کمترین هجومی بودن برای تسریع بیشتر ترمیم استخوان، بکار گرفته می شوند، اما استفاده از پیوندهای استخوان نه لازم است نه توصیه می شود. برتری بالقوه صفحه گذاری اتصالی و سنتز بیولوژیکی استخوان برای شکستگی های بدنه استخوان نسبت به فنون صفحه گذاری سنتی، در چندین گزارش بالینی در هر دوی انسان ها و حیوانات همراه، توصیه شده است [28، 29، 50، 51]. سنتز استخوان اتصال دهنده بخصوص در سگ های کم سن که ترمیم سریع استخوان انتظار می رود، موثر است. اما، بخاطر خطر تغییر شکل پلاستیک صفحه در گذر زمان، این روش باید با احتیاط در بیماران بزرگتر مورد ملاحظه قرار گیرد و باید تنها توسط جراحانی که قبلاً با روش های متداول تر تثبیت آشنا بوده اند، امتحان شود.
استراتژی های جایگزین دیگر در زیر و همچنین بخش های قبل به بحث گذاشته شده اند و شامل استفاده از میخ زنی قفل کننده یا یک پین IM برای حفاظت از صفحه در برابر تنش های خمشی بیش از حد، می باشند (به فصل 2 مراجعه نمایید).
میخ قفل کننده. بخاطر اینکه تنش های خمشی، توزیع یکنواخت تری برروی کل طول میخ قفل کننده نسبت به صفحه استخوان دارد، از بین رفتن قشر میانی، آنچنان بحرانی نمی شود (شکل 17-49). علاوه بر آن، مکان IM میخ، نزدیک به محور خنثی استخوان، پیوند را در برابر اثرات مضر خمش متناوب یا چرخه ای، محافظت می کند. همانگونه که در بالا بحث شد، پیوند استخوان بندرت مورد استفاده قرار می گیرند، هنگامی که فنون جراحی دارای حداقل هجوم، مانند «باز کن اما لمس نکن»، استفاده می شوند. میخ های قفل کننده، با قطرهای مناسب برای کانال نخاعی گربه ها و سگ ها با اکثر اندازه ها، موجود می باشند.
ترکیب صفحه و پین بین نخاعی. این ترکیب پیوند، با مفهوم میخ های قفل کننده مشابه است و در مواردی که بازسازی قشر میانی نه امکان پذیر است و نه مطلوب، بسیار موثر می باشد. لطفاً به فنون تثبیت قبلاً بیان شده در این فصل و همچنین فصل 2 مراجعه کنید تا بحث ها در مورد مزیت های این ترکیب ایمپلنت را مشاهده نمایید.
پین اشتینمان و تثبیت کننده اسکلتی بیرونی نوع IA. مثل میخ قفل کننده و و ترکیب ورقه و پین IM، تنش های خمش کننده ناشی از از دست رفتن قشر، خطر کمتری با این تثبیت نسبت به فقط استفاده از صفحه ها، دارد. این جایگزین مفیدی برای تثبیت صفحه در گربه است، اگرچه در سگ بخاطر مشکلات با عملکرد ذکر شده در قبل (فنون تثبیت)، رضایت مندی قدری کمتر داد.
پس از مراقبت. به توصیه های پس از مراقبت در انتهای این بخش مراجعه نمایید.
- 49.17. شکستگی بدنه استخوان ران نوع B3 (الف) درمان شده با یک میخ قفل کننده زاویه پایدار با استفاده از روش های سنتز استخوان دارای کمترین هجوم (ب). با اینکه بازسازی آناتومیک در این نوع شکستگی (B) امکان پذیر نیست، اما اتصال (union) بالینی در 6 هفته پس از عمل، مشاهده می شود(ج). بخاطر مکان IM میخ قفل کننده و بخاطر اینکه تنش های خمشی، توزیع یکنواخت تری در کل طول میخ نسبت به کل صفحه استخوان اندازه متناسب دارد، از بین رفتن تکیه گاه قشری میانی، بسیار خطرناک نیست.
شکستگی نوع 3-2-C؛ کمپلکس بدنه استخوان (شکل 17-42، ج)
این شکستگی های مقطعی، چالش برانگیزترین مسائل تثبیت همه شکستگی های استخوان طولانی را بخاطر بزرگی نیروهای مکانیکی وارد شده در محل شکستگی، را بوجود می آورند. نمره های شکستگی بیمار، بسیار کم در محدوده 1 تا 3 می باشند.
نوع C1، گوه های کاهش پذیر
کاهش و تثبیت داخلی
همانگونه که می توان انتظار داشت، تثبیت، ترکیبی از روش های قبلاً توصیف شده می باشد. این شکستگی از نظر نمره شکستگی بیمار نسبت به دیگر دو شکستگی در این گروه، متعادل است. از سیم های سرکلاژ یا پیچ های تاخیر برای ملحق کردن گوه ها، و پس از آن تثبیت اولیه، استفاده می شوند. تجربه جراح، تعیین می کند که آیا یک روش بازسازی باید برای کاهش تکه ها بدون از دست رفتن ترمیم کاهش یافت یا آیا تکه ها باید کاهش نیافته برای یک رویکرد بیولوژیک تر، صرف نظر از روش تثبیت، رها شوند یا خیر.
صفحه استخوان. شاید گر استفاده ترین نوع تثبیت در این وضعیت باشد. کارایی و عملکرد صفحه براساس کج بودن خطوط شکستگی نزدیک و دور، تغییر خواهد کرد. اگر خطوط شکستگی را بتوان بوسیله سیم های سرکلاژ یا پیچ های چوبی فشرده سازی کرد، آن صفحه به عنوان یک صفحه خنثی سازی خالص عمل می کند (شکل 17-50 و 17-51). اگر خط شکستگی نزدیک و یا دور، بیشتر از 45 درجه نسبت به خط طولی زاویه داشته باشد، آن صفحه را می توان در درجه ای از فشردگی، معمولاً با یک چیپ در موقعیت بار در حفره صفحه، قرار داد.
میخ قفل کننده. همانگونه که قبلاً بحث شد، میخ های قفل کننده، بخاطر مزیت های بیومکانیکالشان، پیوندهای اولیه موثر هستند بخصوص هنگامی که بازسازی قشری امتحان نشده باشد (شکل 17-52).
ترکیب صفحه و پین بین نخاعی. نشانه های این ترکیب پیوند بسیار موفق، با میخ های قفل شونده، بخصوص در حضور نقایص و زدگی های قشری، مشابه می باشند.
پین اشتاینمان و تثبیت کننده اسکلتی بیرونی نوع IA. اگر گوه ها را بتوان با سیم های سرکلاژ تثبیت کرد، یک تثبیت کننده اسکلتی بیرونی نوع IA و پین اشتایمان را می توان به عنوان تثبیت اولیه استفاده نمود. در مقایسه با میخ زنی قفل کننده و صفحه گذاری استخوان (با یا بدون یک پین IM)، این ترکیب پیوند، می تواند هجومی تر و بیشتر مستعد عوارض باشد، همانگونه که در بخش «فنون تثبیت» بحث شد.
- 50.17. A. شکستگی نوع C1 از محور ران همراه با شکستگی های متعدد شکافی. B. کاهش مقطع های شکستگی، یک به یک. سیستم های سرکلاژ تکه ها را تثبیت می کنند و استخوان ران را بازسازی می کنند. از صفحه خنثی سازی اصتفاده شده است؛ حفره های پیچ در صفحه مستقیماً برروی خطوط شکستگی قرار گرفته، خالی نگه داشته می شوند. بازسازی قشری کامل، درحالی که از نظر مکانیکی مفید است، اما سازگاری زیستی کمتری دارد زیرا نیاز به تشریح بافت نرم بیشتر دارد که این ممکن است تامین خون محلی را مختل کند. به این دلیل، فنون سنتز استخوان «هجومی حداقل» بدون بازسازی آناتومیک امروزه اغلب ترجیح داده می شوند.
- 51.17. A. شکستگی نوع C1 مربوط به استخوان ران. B. شکستگی کاهش یافت؛ فشردگی بین تکه ای با استفاده از پیچ های چوبی از درون فقط استخوان و از درون صفحه، حاصل شده است. یک صفحه خنثی سازی برای غلبه بر نیروهای دورانی، خمشی و فشاری، بکار گرفته شده است. در این حالت، مفیدتر بود که صفحه برروی سطح قشری بکار گرفته شود. همانگونه که در شکل 17-50 ذکر شد، مزیت مکانیکی بازسازی آناتومی را می توان بوسیله مزیت های بیولوژیکی حاصل شده بوسیله فنون سنتز استخوان «هجومی حداقل» ، جبران نمود و بنابراین در طی برنامه ریزی قبل از عمل باید بدقت مورد ملاحظه قرار گیرد.
نوع C2. مقطعی
نوع C2، پایدارترین شکستگی در این گروه است که از تنها دو خط شکستگی تشکیل شده است (شکل 17-53).
کاهش و تثبیت داخلی
صفحه استخوان. براساس میزان اریب بودن خط شکستگی، صفحه می تواند در مد فشرده سازی یا خنثی سازی عمل کند. اگر هر دو خطوط شکستگی، متقاطع باشند، صفحه با فشردگی در هر دو طرف اعمال می شود (فصل 2 را ببینید). اگر شکستگی ها اریب باشند، آنها را می توان با سیم های سرکلاژ یا پیچ های چوبی و صفحه وارد شده در مد خنثی سازی، فشرده سازی نمود. در بعضی موارد، ورقه به صورت فشرده در یک طرف مقطع میانی و در انتهای دیگر در حالت خنثی سازی، بکار گرفته می شود. در اکثر موارد، توصیه می شود که شش قشر بوسیله پیچ های صفحه در هر کدام از مقطع های نزدیک و دور، استخراج شوند.
میخ قفل کننده. برخلاف صفحه های استخوان، میخ های قفل کننده نمی توانند براحتی فشردگی بین تکه های اصلی را فراهم کنند. بنابراین، باید ترمیم ثانویه استخوان از طریق تشکیل کالوس را انتظار داشت (به شکل 17-53 مراجعه نمایید). نگرانی ها از اینکه حرکت بین تکه ای ممکن است باعث تاخیر پیوند شود، در تجربه ما با میخ های زاویه پایدار، بوجود نیامد. مهم است تشخیص داده شود که دستکاری آرام مقطع بدنه استخوان و حفظ تامین خون آن از طریق اتصالات به ماهیچه نزدیک کننده، نقشی حیاتی در فراهم کردن پایداری بیشتر و تسریع ترمیم زود هنگام استخوان ایفا می کنند.
ترکیب صفحه و پین بین نخاعی. توصیه ها برای استفاده ترکیبی از یک پین IM و یک صفحه، مشابه با توصیه ها برای میخ های قفل کننده می باشند که مزیت های بالقوه فشرده سازی بین تکه ای و همچنین تثبیت مقطع بدنه استخوان با پیچ های صفحه، ممکن خواهد شد.
پین اشتاینمان و تثبیت کننده اسکلتی بیرونی نوع IA. لطفاً به پراگراف مربوط به فنون تثبیت و همچنین فصل 2 برای مشاهده توضیحات مربوط به مزیت ها و محدودیت های این روش مراجعه نمایید.
- 52.17. شکستگی بدنه استخوان ران نوع C1 (A) درمان با یک میخ قفل کننده زاویه ثابت بکار گرفته شده با استفاده از روش های کاهش «باز کردن اما بدون لمس». برای حداقل سازی ترومای بافت نرم، بازسازی آناتومی امتحان نشد (B). علیرغم معایب مکانیکی نهفته در عدم وجود تکیه گاه قشری، پیوند استخوان در 24 هفته پس از عمل، مشاهده می شود (C) که قطعاً بخاطر حفظ تامین خون حاصل شده بوسیله این روش جراحی کمتر هجومی می باشد.
گوه های کاهش ناپذیر نوع C3
سنتز استخوان متصل کننده، برای شکستگی های نوع C3، با نمره های شکستگی بیمار متغیر از 1 تا 3، کاربرد دارد.
کاهش و تثبیت داخلی
حداکثر مزیت سنتز استخوان اتصال دهنده حاصل می شود هنگامی که شکستگی یا به صورت بسته یا به صورت حداقل باز، و بدون دستکاری شکستگی، کاهش یابد. جراح باید آگاه باشد که چندین تلاش برای کاهش ممکن است اتصالات بافت نرم را کاملاً از بین ببرند و از تشکیل زودهنگام کالوس، جلوگیری کنند. علاوه بر آن، باید دقت داده شود که از همراستایی اطمینان حاصل شود، زیرا علائم آناتتومی که برای جراح آشنا هستند اغلب در نتیجه خرد شدن یا بخاطر رویکرد جراحی محدود، از دست می روند. برای کاهش وقوع چنین عارضه هایی، آموزش پیشرفته بسیار توصیه می شود.
- 53.17. شکستگی بدنه استخوان تکه تکه شده ران نوع C2 (A) درمان شده با یک میخ قفل کننده زاویه پایدار وارد شدن از طریق فنون کاهش «باز کردن اما بدون لمس» (B). درحالی که پایداری کلی ساختار بوسیله استفاده از پیوند زاویه پایدار فراهم می شود، اما قطعه مرکزی، از طریق اتصال گسترده به عضله نزدیک کننده، در موقعیت خود حفظ می شود. حفظ تامین خون فراهم شده بوسیله یک رویکرد جراحی کمتر حجومی، ترمیم زودهنگام استخوان از طریق تشکیل کالوس و پس از آن مدل سازی مجدد قشری در 26 هفته پس از عمل، را ممکن ساخت (C).
صفحه استخوان. با اینکه کاربرد صفحه اتصال دهنده، نیاز به باز کردن بسیار بیشتر هنگام استفاده از کاهش باز و تثبیت داخلی دارد، اما صفحه های استخوان بخوبی عمل می کنند اگر فنون صحیح بکار گرفته شوند (شکل 17-54). اول و مهمتر از همه این است که تمایل به مختل کردن و دستکاری گوه ها باید از بین برود. «وسواس های ریز»، در اینجا یکی از معایب متمایز است! صفحه را می توان از یک عکس رادیولوژی از سر تا دم استخوان ران نرمال، کانتور سازی کرد و برای مقطع نزدیک بکار گرفت و در نتیجه به نحو ایده آل تضمین می شود که در شش تا هشت قشر، بوسیله پیچ های صفحه، استخراج شده اند. پیچ های نزدیک عمیقاً قرار داده شده در گردن استخوان ران، به عنوان دو قشر، شمارش می شوند؛ شش قشر را می توان در مقطع نزدیک در صورت لزوم، پذیرفت. مقطع دور به صفحه ای با انبرک های جراحی نگهدارنده استخوان، متصل می شود و بهترین طول ممکن با کشش (traction)، منحرف کننده شکستگی یا انحراف پین IM، حاصل نمود (به فصل 2 مراجعه نمایید). مقطع نزدیک باید بصورت داخلی دوران داده شود تا از انحراف به جلوی بیش از حد، قبل از متصل کردن صفحه به مقطع دور، جلوگیری کرد. سپس پیچ های دور (دیستال) از داخل صفحه، با استخراج حداقل شش تا هشت قشر، اعمال می شوند.
- 54.17. سنتز استخوان بیولوژیکی با یک صفحه استخوان. A، شکستگی بدنه استخوان پیچیده نوع C3 استخوان ران. B، صفحه از عکس رادیولوژی استخوان ران پای دیگر، کانتور سازی می شود و به صورت پراکسیمال و دیستال بدون هیچگونه دستکاری یا کاهش تکه ها، متصل می شود که تمایل دارد به داخل شکاف شکستگی بوسیله نیروهای ماهیچه ای، کشیده شود. مهم است که طول استخوان هرچه دقیق تر بازیابی شود تا اجازه داده شود تکه های استخوان به داخل موقعیت خود، کشیده شوند. هشت قشر به صورت پراکسیمال (نزدیک) و دیستال (دور) باید بوسیله پیچ های صفحه، برای این نوع تثبیت استخوان ران، دخیل باشند. C. یک پین درون نخاعی درون استخوان ران قبل از بکارگیری صفحه قرار داده شده تا به همراستا سازی استخوان کمک شود و از تنش خمشی در طی تحمل وزن، محافظت شود.
|
|
پیوند استخوان اسفنجی خودزاد را می توان برای ناحیه شکستگی بکار گرفت (فصل 3 را ببینید)، و باید دقت شود که گوه ها، مختل نشوند (شکل 17-55). اما، پیوند استخوان بندرت توصیه می شود اگر سنتز استخوان با استفاده از فنون «هجومی حداقل»، انجام شود. اگر یک شکاف بزرگ در محل شکستگی بخاطر جابجایی شدید تکه های بزرگ، مشاهده شود، یک یا دو حلقه بخیه جذب شدنی باید استفاده شود تا به صورت آرام تکه جابجا شده به شکاف شکستگی حرکت داده شود.
همانگونه که چندین گزارش اخیراً تایید کرده اند، اصول سنتز استخوان بیولوژیک در ارتوپدی های دامپزشکی [28، 52، 53]، یک پیشرفت از کاهش باز به سنتز استخوان «هجومی حداقل»، در 10 سال اخیر، رخ داده است. سنتز استخوان «هجومی حداقل» استخوان ران با یک لترال جانبی، به سمت مفصل برجستگی استخوان ران و مفصل فوق زانو، شروع می شود. بعد از کاهش غیرمستقیم تکه با استفاده از انبرک استخوان کوچک، طولانی ترین صفحه متصل کننده ممکن، برروی تصاویر رادیولوژی از سر تا دم، استخوان ران مقابل جانبی (contralateral) سالم، «پیش کانتور سازی» می شود. آن صفحه برروی قشر جانبی در یک تونل epiperiosteal قبلاً ایجاد شده، سر می خورد. طبق اصول سنتز استخوان اتصال دهنده، صفحه به بدنه ها یا شاخه های استخوان نزدیک و دور با استفاده از حداکثر دو یا سه پیچ دو قشری، متصل می شود (به شکل 17-10 مراجعه نمایید). بخاطر عدم وجود علائم آناتومی براحتی قابل شناسایی، استفاده از فلوروسکوپی درون عمل، درحالی که مطلقاً لازم نیست، برای کاهش خطر ناترازی پس از عمل، که یک عارضه شناخته شده مرتبط با فنون کاهش بسته است، توصیه می شود (شکل 17-56).
صفحه و پین درون نخاعی. صفحه های بکار گرفته شده با کارکرد اتصال دهنده، در طی وارد شدن وزن، در معرض تنش خمشی قابل توجهی قرار می گیرند، که اینها می توانند باعث شکستگی ناشی از خستگی پیوند شود.
ترکیب صفحه متصل کننده با یک پین IM، به حفاظت از صفحه در برابر تنش خمشی کمک می کند [32، 33] (شکل 17-54، C). یک پین IM با قطر 35% تا 40% قطر صفحه درون نخاعی، ابتدا قرار داده می شود [33] و همزمان دقت می شود که از اختلال و قطع هماتومای شکستگی، جلوگیری شود. همچنین قرار دادن پین به بازیابی همراستایی یا تراز بودن و همچنین، طول کمک می کند. سپس آن صفحه کانتور سازی می شود و با پیچ های استخوان که در صورت امکان برای اجتناب از پین IM قرار داده می شوند، بکار گرفته می شود. درحالی که استفاده از حداقل یک پیچ دو قشری و سه پیچ تک قشری برای هر تکه اصلی توصیه شده است، اما تجربه ما این است که استفاده از دو پیچ دو قشری عمیقاً قرار داده شده در مناطق برجستگی استخوان ران (تروچانترینک) و لقمه یا کاندیل، کافی است. این مکان، مزیت دیگر تسهیل فرو بردن پیچ بدون تداخل با پین IM را دارد.
پین اشتاینمان و تثبیت کننده اسکلتی بیرونی نوع IA یا IB. همچنین با استفاده از یک پین IM و تثبیت کننده نوع IA، بکار گرفته شده به صورت قبلاً توضیح داده شده، می توان به سنتز استخوان اتصال دهنده، دست یافت. درحالی که گزینه مفید دیگر نسبت به تثبیت صفحه در گربه ها می باشد، اما این ترکیب پیوند، در سگ ها کمتر رضایت بخش است که این بخاطر مشکلات در کارکرد ذکر شده در قبل است (به فنون تثبیت و فصل 2 مراجعه نمایید). در صورت عدم وجود تقسیم بار بین استخوان ران و تثبیت کننده، سفت کننده، قاب های پرزحمت تری باید ساخته شود که می تواند تداخل بیشتر با آسایش و بازیابی پس از عمل داشته باشد.
میخ قفل کننده. میخ قفل کننده، بخاطر توانایی عمل کردن به عنوان یک مهار و تکیه گاه، یک گزینه عالی برای شکستگی های بدنه استخوان نوع C3، با گوه های کاهش ناپذیر، می باشد (شکل 17-57). درحالی که اغلب از روش های باز در شکستگی های استخوان ران ترمیم شده با میخ های قفل شونده استفاده می شود، اما این پیوند برای سنتز استخوان «هجوم حداقلی» بسیار مناسب می باشد. میخ های قفل کننده که اکنون در انواع گسترده اندازه با قطرهای متغیر از 3 تا 10 میلی متر با گام افزایشی 1 میلی متری وجود دارند، را می توان در شکستگی های استخوان ران انواع اندازه های سگ ها و در گربه ها مورد استفاده قرار داد.
- 56.17. شکستگی بدنه استخوان ران نوع C3 (A) درمان شده با یک ورقه فشرده سازی قفل کننده با استفاده از فنون سنتز استخوان «هجوم حداقلی». ناهمترازی ناخالص متشکل از hyperanteversion و کجی انتهایی قطعه نزدیک برروی تصاویر رادیوگرافی درست پس از عمل مشهود است (B). این نیاز به بازبینی فوری برای بازیابی همترازی دورانی و طولی دارد (C). این حالت، که همچنین در شکل 17-10 نشان داده شده، بیانگر یکی از معمول ترین عوارض مرتبط با فنون سنتز استخوان «هجوم حداقلی»، می باشد. بافته شدن (union) بالینی بدون عارضه های بیشتر در 4 هفته پس از عمل، گزارش شد (C).
- 57.17. شکستگی بدنه استخوان ران نوع C3 (A) درمان شده با میخ قفل کننده زاویه پایدار (B). میخ های قفل کننده برای کاربرد با استفاده از فنون سنتز استخوان «هجوم حداقلی»، بسیار مناسب می باشند. همچنین، میخ های قفل کننده بخاطر مکان درون نخاعی خود نیز مزیت های مکانیکی دارند که آنها را برای درمان شکستگی های نوع C3، بسیار مناسب می سازد. جوش خوردن بالینی در این مورد، در 3 هفته پس از عمل، گزارش شد (C).
مراقبت های پس از عمل برای شکستگی های بدنه استخوان
در حالت ایده آل، به حیوان، استفاده فعال زود هنگام و محدود از اندام شکسته شده، اجازه داده می شود. این نیاز به تثبیت داخلی تماماً پایدار، رعایت و پیروی خوب صاحب حیوان با محدود سازی و محدودیت فعالیت، و حیوانی که استخوان ترمیم شده را با بیش فعالی، دچار اضافه تنش نکند. اگر یکی از این عناصر، کمتر از حالت بهینه رعایت شوند، یک باند آویزان کننده اندام تحمل کننده وزن، به مدت 2 تا 3 هفته توصیه می شود (به فصل 2 مراجعه نمایید). اما، چنین بانداژهای پس از عمل، بندرت لازم می شوند هنگامی که ایمپلنت های مناسب انتخاب شوند و هنگامی که جراح به فنون جراحی «هجوم حداقلی» و آرام، پایبند باشد. فعالیت باید محدود شود تا اینکه شواهد یک کالوس متصل کننده، معمولاً 4 تا 6 هفته، در تصاویر رادیوگرافیک مشخص شود. در آن مدت، توانبخشی جسمی برای بهینه سازی بازیابی عملکرد و تحریک تشکیل کالوس، توصیه شود. عکسبرداری رادیولوژی متوالی در بازه های زمانی 3 تا 4 هفته ای، تا جوش خوردگی توصیه می شود تا بر ترمیم استخوان نظارت شود، عارضه های بالقوه تشخیص داده شوند و نیاز به برداشتن ایمپلنت، تعیین شود.
شکستگی های دورین (دیستال)
شکستگی های قطعه دورین، حدود 20% تا 25% همه شکستگی های استخوانران و 11% از همه شکستگی های بدنه استخوان را تشکیل می دهند [1، 35] (شکل 17-58). مثل هر شکستگی استخوان ران، مدیریت محافظه کارانه، نامناسب است و درمان با جراحی لازم است. شکستگی های مرتبط با بدنه دیستال استخوان ران، در حیوانات کم سن بین 4 و 11 ماه، نسبتاً معمول است. شکستگ های سالتر نوع 1 و 2، بیشتر از همه مشاهده می شوند [2، 3، 54]. شکستگی های بالای کاندیل غالباً در حیوانات بالغ، دیده می شوند. هر دو نوع شکستگی، مشکلات بیومکانیکی مشابهی مرتبط با کاهش و تثبیت دارند و با هم به بحث گذاشته می شوند (به فصل 22 برای مشاهده بحث های بیشتر در مورد جراحت های بدنه استخوان مراجعه نمایید). شکستگی های مفصل، نسبتاً غیرمعمول هستند و حدود 17% از همه شکستگی های مقطع دورین را تشکیل می دهند [1، 35].
روش های باز
آرتروتومی (arthrotomy) مفصل stifle، برای نمایان کردن همه این شکستگی های دورین، لازم می باشد. روش دقیق براساس میزان آسیب متغیر است، اما رویکرد جانبی، معمول ترین است زیرا برای همه شکستگی های غیرمفصلی، مناسب است (شکل 17-59) [36]. روش های میانی و دو جانبه برای شکستگی های مفصلی استفاده می شوند و استخوان بری برآمدگی درشت نی، گاهی برای شکستگی های نوع C مفید است.
- 58.17. شکستگی های دیستال استخوان ران. A: برون مفصلی دیستال. A1، ساده؛ A2، گوه ای؛ A3، پیچیده. B. مفصلی جزئی دیستال. B1. ساجیتال کاندیل جانبی؛ B2، ساجیتال کاندیل میانی؛ B3، تک کاندیل فرونتال. C: مفصلی کامل دیستال. C1، ساده، ساده بدنه استخوان یا گوه ای؛ C2، ساده، کمپلکس بدنه استخوان؛ C3، چند تکه ای
- 59.17. روش اتصال دیستال استخوان ران و مفصل فوق زانو از طریق یک جراحی جانبی.
روش های بسته
براساس مکان، الگو و پایداری، تعدادی از شکستگی های دیستال استخوان ران را می توان با استفاده از فنون سنتز استخوان هجوم حداقلی»، درمان نمود. اینها عمدتاً شامل شکستگی های سالتر-هریس (Salter-Harris) و شکستگی های تک کاندیلی کاهش پذیر می باشند. از آنجایی که شکستگی های کاندیل، مفصلی می باشند، کاهش آناتومیک و تثبیت صلب، برای رسیدن به یک نتیجه موفق بسیار لازم می باشند. به این دلیل، استفاده از تصویربرداری ضمن عمل، لازم می باشد. تثبیت این شکستگی ها بوسیله وارد کردن پیچ های چوبی به زیر پوست، اغلب مرتبط با سیم های کریشنر، حاصل نمود. همچنین، به ندرت تعدادی شکستگی کاندیلار بالاتر از کاندل (بجز سالتر-هریس) را می توان با استفاده از فنون جراحی «هجوم حداقلی» درمان نمود. اما، تعدادی از پیش نیازها این هستند که شکستگی بعد از کاهش پایدار باقی بماند و آنرا بتوان با سیم های کریشنر زیرپوستی بکار گرفته شده به صورت الگوی ضربدری یا به صورت شبیه به Rush، بکار گرفت. بخاطر ضعف نسبی این تثبیت ها، این روش عمدتاً برای سگ های کوچک و گربه ها، کاربرد دارد. باید در نظر داشت که بازیابی پایدار همراستایی دورانی و زاویه ای برای بازیابی کامل عملکرد، بسیار مهم است. همانگونه که در قبل ذکر شد، آموزش پیشرفته قبل از اجرای سنتز استخوان «هجوم حداقلی» این شکستگی های چالش برانگیز، بسیار توصیه می شود.
شگستگی نوع 3-3-A؛ دیستال، فرا مفصلی (شکل 17-58، A)
مقطع دیستال معمولاً به صورت دمی (caudal) جابجا می شود و همراه با هماتومای قابل توجه است (شکل 17-60). اهداف درمان باید شامل این موارد ابشند (1) کاهش آناتومیک و (2) تثبیت صلب به گونه ای که حیوان براحتی در دوره درمان، مفصل بالای زانو را حرکت بدهد. غالب ترین روش های درمان شامل پین های تراتثبیت (transfixation) کوچک/سیم های کریشنر، فرو برده شده برروی خط شکستگی با یک الگوی ضربدری یا، به صورت دیگر، پین های طولانی تر بکار گرفته شده به صورت شبیه به Rush، می باشند (شکل 17-61). در شکستگی های نوع A2 (Salter II)، که در آن قسمت بزرگی از بدنه استخوان به برآمدگی دور استخوان متصل می شود، ممکن است مفید باشد یک پیچ چوبی به صورت عرضی فرو برده شود تا گوه بدنه استخوان را متصل کند.
- 60.17. شکستگی بدنه استخوان نوع Salter-Harris II، با یک تکه بدنه استخوان بزرگ واقع شده به صورت جانبی و نابجایی معمول در انتها (A). این شکستگی ها را می توان با استفاده از یک روش باز و یک انبرک کاهش استخوان دو نقطه ای بزرگ قرار داده دشه در دو طرف کاندیل (B) یا روش های سنتز استخوان «هجوم حداقلی»، کاهش داد. دو سیم کرشنر اغلب از مناطق دور از محور عمدتاً دیستال از کاندیل های میانی و جانبی، فرو برده می شوند و در عین حال دقت می شود که از سطوح مفصلی اجتناب شود. عکس های رادیولوژی پس از عمل نشان دهنده قرار گیری کافی ایمپلنت ها با یک نقطه تقاطع (crossover) نزدیک به محل شکستگی و نقاط خروج دور از شکستگی، می باشند (C).
- 61.17. عکس های رادیولوژی از ابتدا تا انتها از شکستگی های بدنه استخوان دیستال Salter-Harris نوع 1 در یک سگ (A) و یک گربه (B)، ترمیم شده با استفاده از روش های پین گذاری متقاطع (A) و پین گذاری شبیه به Rush (B). هر دو روش در درمان شکستگ های سالتر-هریس نوع 1 و 2 در حیوانات همراه، موثر هستند.
نوع A1، ساده؛ نوع A2، گوه ای
کاهش بسته و تثبیت
کاهش بسته و تثبیت را می توان برای شکستگی های سالتر-هریس نوع 1 و نوع 2 بکار گرفت، اگر شکستگی تازه باشد، در حالت ایده آل کمتر از 24 ساعت گذشته باشد، کاهش پذیر باشد و نابجایی اندکی داشته باشد. انجام کاهش بسته و تثبیت در سگ های کوچک و گربه ها نسبت به سگ های بزرگ، راحت تر است.
کاهش شکستگی با مفصل بالای ران در وضعیت خمش یافته و قوزک قرار گرفته در حالت کشیده شده برای از بین بردن کشش برروی ماهیچه ساق پا، انجام می شود. کشش رو به جلو اغلب برای درشت نی نزدیک همراه با فشار دمی برروی استخوان ران دیستال، بکار گرفته می شود. این مانور، کاندیل های استخوان ران را به صورت دمی (کرانیال) می کشد و درگیر شدن مجدد میخ های (peg) بدنه استخوان درون شیال های برآمدگی استخوان را تسهیل می کند و در نتیجه، مقداری پایداری ذاتی برای شکستگی فراهم می کند. کاهش باید با استفاده از تصویربرداری ضمن عمل قبل از تثبیت، تایید شود. علیرغم پایداری ذاتی فراهم شده بوسیله به هم پیچدگی های (interdigitation) استخوانی، تثبیت برای مقابله با نیروهای دورانی و خمشی مختل کننده، بسیار توصیه می شود. اکثر روش های تثبیت، از ترکیب حداقل دو سیم کرشنر یا پین های اشتینمان قطر کوچک به صورت توصیف شده در بخش قبل، استفاده می کنند. اما، با فنون «هجوم حداقلی»، ایمپلنت ها به صورت درجه نرمال (normograde) از طریق برش های زیرپوستی قدری دورتر نسبت به مبداء لیگامان های جانبی، بکار گرفته می شوند. همانگونه که برای درمان شکستگی استخوان کپیتال یا گردنی توضیح داده شد، سوزن های هیپودرمیک اندازه مناسب را می توان برای هدایت پین، و در عین حال، حفاظت از بافت های نرم، مورد استفاده قرار داد. ایمپلنت ها معمولاً بعد از تایید جوش خوردگی بالینی بوسیله عکسبرداری رادیولوژی، معمولاً بعد از 2 تا 3 هفته، برداشته می شوند.
کاهش باز
در حالی که بیمار در تکیه داده به پشت قرار گرفته، شکستگی از طریق یک آرتروتومی مفصل بالای ران جانبی که به صورت پراکسیمال با جداسازی ماهیچه های عضلات دو سر و چهارسر، گسترش داده شده، نمایان می شود (شکل 17-60).
همان مانورهای پایه بتازگی توضیح داده شده در بالا برای کاهش بسته، مورد استفاده قرار می گیرند. می توان همراه با کاهش، به آرامی شاخ استوان را در موقعیت خود با یک انبرک کاهش جهت دار یا vullsellum بکار گرفته برای سطوح غیرمفصلی میانی و جانبی کاندیل ها، برگردانیم. یک تیر حائل استخوان تخت یا گیره چاقوی کالبدشکافی را می توان برای تسهیل این روش مورد استفاده قرار داد. نزدیک ترین لبه شاخ استخوان که دارای شیار توپکی است، بسیار شکننده است و باید در برابر شکستگی ثانویه از آن محافظت نمود.
در شکستگی های مزمن تر بیش از یک هفته ای، کاهش ممکن است بخاطر انقباض عضله و نابجایی سریع بافت فیبری حول دو سر شکستگی، دشوار شود. در این موارد، برش های آزاد کننده کنگره ای بافت پوشش دهنده استخوان و فیبری ضخیم شده در راستای وجه انتهایی استخوان ران را می توان برای آزاد کردن کشش و تسهیل کاهش، مورد استفاده قرار داد [55]. اضافه کاهش جزئی شاخ استخوان را می توان انجام داد تا از تصادم کاسه زانو یا کشکک در طی گسترش دادن مفصل بالای زانو، و برای ممکن سازی تکیه گاه (purchase) ایمپلنت بزرگتر در مقطع دور، انجام داد. عدم کاهش کافی شاخ استخوان، علت اصلی نتایج ضعیف در یک مطالعه از 47 شکستگی دیستال استخوان ران بود [56].
تثبیت داخلی
پین های تراتثبیت یا سیم های کرشنر. اکثر شکستگی های نوع A1 و A2 را می توان با استفاده از سیم های کرشنر یا پین های اشتاینمن کوچک بکار گرفته شده در یک موقعیت ضربدری یا موازی، بکار گرفت (شکل 17-62). اندازه پین از 0.045 اینچ (2/1 میلی متر) سیم های کرشنر تا پین های اشتاینمان 3/32 اینچی (2.4 میلی متری)، متغیر است. این روش برای گونه های chondrodystrophic، که در آنها، انحنای بسیار زیاد استخوان ران دیستال و کاندیل ها، روش های دیگر را دشوار می سازد، بسیار مفید است. هنگام استفاده از پین های متقاطع یا ضربدری، معمولاً در ناحیه بدنه استخوان وارد می شوند و به صورت دیستال به داخل کاندیل های مقابل، امتداد پیدا می کنند (به شکل 17-62، B و C مراجعه نمایید). پین های موازی، مشابه هستند مگر اینکه به داخل کاندیل ipsilateral، هدایت شوند (به شکل 17-62، D مراجعه نمایید). توجه داشته باشید که پین ها باید از میانه و از جانب به اندازه کافی دور در استخوان ران وارد شوند تا از تخریب عضله های چهارسر، که باید برای سر خوردن آزاد باشد، اجتناب شود. هر دو روش از نفوذ غضروف مفصلی اجتناب می کنند و بنابراین، در مفصل، انتهای پین وجود ندارد.
توجه: اگرچه توسط بعضی ها ترجیح داده می شود، اما پین ها بخاطر خطر بیرون زدگی به داخل مفصل و بخاطر اینکه این روش یک تثبیت کمتر پایدار حاصل می کند، نباید از طرف سطح مفصلی به داخل فرو برده شوند.
- 62.17. A، شکستگی نوع A1 دیستال استخوانران. B و C، بعد از کاهش، همراه با تثبیت می توان از دو پین متقاطع تراتثبیت استفاده کرد. اینها را می توان از پراکسیمال به دیستال بدون نفوذ به غضروف مفصل، یا از کاندیل به داخل قشر مقابل با برش پین و seated flush با غضروف، فرو برد. به زاویه سازی انتهایی پین ها برای اطمینان حاصل کردن از اینکه بخوبی در کاندیل نشسته اند، دقت کنید. D، روش دیگر پین گذاری، قرار دادن پین ها موازی با همدیگر است.
پین های شبیه به Rush. با اینکه، پین های Rush واقعی امروزه بندرت استفاده می شوند، اما می توان از پین های IM، به روش مشابه استفاده نبود. با این روش، پین ها نسبتاً نازکت و انعطاف پذیرتر از پین های استفاده شده به صورت متقاطع در شاخ استخوان دور به صورت توضیح داده شده در بالا، البته در یک زاویه قدری خوابیده تر، فرو برده می شوند. این کار به پین ها اجازه می دهد تا در حفره نخاعی باقی بمانند، زیرا برروی قشر مقابل مقطع پراکسیمال، پس زده می شوند (به شکل 17-61 مراجعه کنید). در گربه ها و گونه های کوچک سگ ها، سیم های کرشنر 045/0 تا 062/0 اینچی (2/1 تا 5/1 میلی متری) را می توان به عنوان جایگزین برای پین های متقاطع، مورد استفاده قرار داد. در اکثر موارد، تثبیت بیشتر لازم نیست. درمان سریع است و پین ها را می توان بعد از اطمینان یافتن از جوش خوردگی با عکس های رادیولوژیک، معمولاً بین 2 و 6 هفته، براساس سن حیوان، بیرون آورد.
پیچ های چوبی. در تعدادی از شکستگی های سالتر-هریس نوع 2، با یک تکه بدنه استخوان بزرگ، می توان از یک پیچ در ترکیب با پین های تراتثبیت توضیح داده شده در بالا برای ایجاد پایداری بیشتر استفاده نمود. بخاطر زاویه سازی انتهایی حاد کاندیل استخوان ران مشاهده شده در نژادهای کوندرودیستروفیک، می توان بجای پین از پیچ های چوبی برای تثبیت موثر تعدادی از شکستگی های نوع A1 استفاده نمود (شکل 17-63). باید دقت داده شود که از اثر تاخیری (lag) برای حداکثر پایداری، اطمینان حاصل شود. فرو بردن از پراکسیمال به دیستال، توصیه می شود.
- 63.17. تصاویر ضمن عمل و تصاویر رادیوگرافی قبل و پس از عمل یک شکستگی بالای کاندیل در یک سگ پاکوتاه. انحنای انتهایی حاد استخوان ران دیستال، سگ های کوندرودیستروفیک را در معرض چنین شکستگی هایی قرار می دهد. البته همچنین، همخوانی یا صورت بندی آناتومی خاص، درمان موثر این شکستگی ها با دو پیچ چوبی موازی فرو برده شده از پراکسیمال به دیستال، با شروع از منطقه بالای کاندیل را ممکن می سازد.
مراقبت های پس از عمل
باید فعالیت محدود شود و معمولاً تثبیت بیشتر لازم نیست. ترمیم در شکستگی های استخوانی، که معمولاً در 2 تا 3 هفته جوش می خورند، سریع هستند. شکستگی های غیراستخوانی (nonphyseal) ممکن است نیاز به 3 یا 4 هفته برای جوش خوردگی داشته باشند. همیشه توانبخشی فیزیکی برای حفظ دامنه حرکت خوب، جلوگیری از تشکیل چسبندگی ها و بهینه سازی بازیابی عملکرد، توصیه می شود.
پیش آگهی
پیش آگهی برای عملکرد نرمال اندام بعد از شکستگی سالتر-هریس نوع 1 یا 2، خوب تا عالی است، به شرط اینکه فنون پین گذاری مناسب استفاده شود [24]. اما، کاهش ناکافی مقطع شاخ استخوان از انتها و تکیه گاه (purchase) ناکافی پین شاخ استخوان و همچنین ناهمترازی varus یا valgus بخاطر کاهش ضعیف یا بستن زود هنگام استخوان ران دیستال، همگی به رسیدن به یک نتیجه ضعیف ارتباط داده شده اند [57]. هرچه زمان کمتری از شکستگی گذشته باشد، امکان رشد ناهنجاری ها بیشتر است. درحالی که مسائل کارکردی در 18% از حیوانات کوچک بخاطر بستن زود هنگام استخوان در یک مطالعه مشاهده شده است [58]، اما مطالعات دیگر نشان داده اند که کوتاه شدن قابل ملاحظه استخوان ران می تواند بدون عارضه بالینی رخ دهد، زیرا طول کلی اندام ممکن است از طریق افزایش جبرانی طول مفصل و یا اضافه رشد استخوان های درشت نی، حفظ شود [59، 60].
کمپلکس، نوع A3
امکان کاهش بسته این شکستگی ها وجود ندارد؛ باید آنها را با رویکرد باز و تثبیت داخلی، مدیریت نمود.
کاهش و تثبیت
صفحه استخوان. خنثی سازی تثبیت صفحه را می توان در نظر گرفت، اگر تکه دیستال، به اندازه کافی طولانی است تا حداقل 2 پیچ دو قشری را در خود جای دهد. صفحه بازسازی (Depuy Synthes Vet)، برای این مکان سازگار است، زیرا می توان آنرا کانتور سازی نمود تا از محور برروی کاندیل، امتداد پیدا کند [61]. مهم است که تکه ها کاهش یابند و اینکه صفحه، واقعاً یک صفحه خنثی سازی باشد، زیرا این صفحه به اندازه کافی محکم و سفت نیست تا به عنوان یک صفحه تکیه گاه عمل کند. به صورت دیگر، می توان یک پین IM، را به صفحه بازسازی افزود تا ترمیم تقویت شود، همانگونه که در شکل 17-64 نشان داده شده. صفحه های مستقیم متداول، به ندرت مفید هستند، زیرا وارد کردن تعداد کافی پیچ درون مقطع دیستال بخاطر انحنای استخوان، دشوار است. برای رفع محدودیت های صفحه های مستقیم و صفحه های بازسازی متداول، صفحه های استخوان ران دیستال مخصوصاً طراحی شده، در دهه گذشته، توصیه شده است. این صفحه ها، که بخاطر ظاهر خاص خود، صفحه های «چوب هاکی» معمولاً نامیده می شوند، تراکم پیچ بیشتری در مقطع کاندیل خود دارند، که این ویژگی بسیار مفید است اگر تکه دیستال نسبتاً کوتاه باشد. این صفحه های دیستال استخوان ران را بخاطر صلب بودنشان می توان در حالت تکیه گاهی برای بازیابی همراستایی محوری کارکردی در شکستگی های بالای کاندیل خرد شده، بکار گرفت (شکل 17-65).
یکی از مشکلات تثبیت صفحه ای از هر نوع این است که صفحه در انتهای دیستال خود، درون مفصلی یا نزدیک به مفصل، می باشد. این می تواند باعث خراشیدگی مفصل و درجات مختلف لنگی شود؛ بنابراین این صفحه ها معمولاً بعد از چند ماه برداشته می شوند. علاوه بر آن، بستن بسیار ایمن بند نگهدارنده جانبی کنار کاسه زانو، برای جلوگیری از پارگی یا در رفتگی کاسه زانوی میانی، لازم است. حرکت های خمشی/کششی غیراکتیو آرام در مفصل بالای زانو، در برطرف کردن کاهش دامنه حرکتی مفصل بالای زانو، مفید می باشند.
تثبیت کننده اسکلتی بیرونی. یک تثبیت کننده هیبرید (ترکیبی) را می توان برای مواردی که تثبیت کاهش ناپذیر و تکیه گاهی یا متصل کننده لازم هستند، مورد استفاده قرار داد.پین اشتاینمان به صورت متداول قرار داده می شود و در عین حال، دقت داده می شود که تا آنجا که ممکن است در عمق بیشتری در کاندیل قرار داده شود و یک پین تثبیت دارای رزوه مرکزی، مقطع رزوه مثبت به صورت عرضی درون کاندیل قرار داده شود. این پین به میله متصل کننده جانبی مستقیم متصل می شود و یک میله متصل کننده خمیده برای متصل کردن انتهای میانی پین به میله جانبی، استفاده می شود. پین اشتاینمان و پین تثبیت، پایداری را در هر دو محور کاندیل فراهم می کنند. درحالی که چندین نوع تثبیت کننده اسکلتی بیرونی ترکیبی نوع Ia با موفقیت برای شکستگی های خرد شده بکار گرفته شده اند، اما همانگونه که در قبل ذکر شد، چنین ساختارههایی با درجات مختلف عارضه ها ارتباط داده شده اند[55، 62، 63].
- 64.17. شکستگی فوق کاندیل در یک سگ نژاد کوندرودیستروفیک. این شکستگی با استفاده از یک صفحه بازسازی در ترکیب با یک میله درون نخاعی برای افزایش سفتی ساختار، ترمیم شده است. صفحه های بازسازی در مقایسه با صفحه های مستقیم یا کاندیلار اندازه مشابه، نسبتاً ضعیف هستند و بنابراین با احتیاط باید استفاده شوند.
شکستگی نوع 3-3-B؛ دیستال، مفصلی پاره ای (شکل 17-58، B)
نوع B1، کاندیل جانبی، ساجیتال؛ نوع B2، کاندیل میانی، ساجیتال
شکستگی های کاندیلار، نامعمول هستند و تنها 10 تا 15 درصد از همه شکستگی های دیستال استخوان ران را تشکیل می دهند (شکل 17-66). بخاطر اینکه این شکستگی ها شامل یک سطح مفصلی هستند، باید شامل بازسازی آناتومیک، تثبیت صلب و بازگشت زود هنگام به فعالیت کنترل شده باشد. ترومای همزمان به بافت های نرم اطراف، مانند لیگامان های جانبی و صلیبی و همچنین مینسک، بخصوص با شکستگی های دو کاندیلی، باید بدقت قبل و حین جراحی، مورد ارزیابی قرار گیرند.
- 65.17. شکستگی فوق کاندیلی خرد شده درمان شده با یک صفحه استخوان کاندیل. این صفحه ها که مخصوصاً برای درمان چنین شکستگی هایی طراحی شده اند، تراکم پیچ بالاتری در مقطع دیستال ایمپلنت دارند. انحنای دیستال بگونه ای طراحی شده است که تکیه گاه استخوان در کاندیل استخوان ران، بهینه سازی شود. شکستگی اضافه کاهش داده شد تا قرار دادن این پیچ ها به صورت دیستال درون کاندیل ها، موازی با سطح مفصل، ممکن شود. شکاف هایی که به صورت دیستال درون منطقه بین کاندیل امتعداد می یابند با چندین پیچ چوبی، تثبیت شدند.
کاهش و تثبیت
یک رویکرد باز به صورت قبلاً توضیح داده شده بکار گرفته می شود. کاهش معمولاً همراه با استفاده از یک قلاب برای کشیدن آن تکه از انتها می باشد و اهرم گذاری برای کاهش نهایی، استفاده می شود. اگر کاهش امکان ناپذیر باشد، بخصوص اگر آسیب و جراحت چندین روز طول کشیده باشد، یک کاپسولوتومی افقی پاره ای علاوه بر برش فوق کاسه زانوی عمودی استاندارد، فضا برای مانور دادن کاندیل جابجا شده به صورت کاندل (نزدیک شدن به قسمت های میانه انتها یا کنار انتها (caudomedial یا caudolateral) مفصل بالای زانو[36])، را فراهم می کند.
تثبیت بوسیله پیچ چوبی می تواند همراه با دو روش عمومی، براساس مکان دقیق و جهت خط شکستگی باشد. در بسیاری از موارد، مته کاری و فرو بردن یک پیچ استخوان به صورت قطری از پراکسیمال در قشر بدنه استخوان مقابل به درون کاندیل شکسته شده، لازم می شود (به شکل 17-66، B تا D مراجعه نمایید). به صورت دیگر، در صورت حضور یک تکه کاندیلار نسبتاً کوچک، تثبیت با پیچ چوبی را می توان از سطح مفصل شروع کرد تا تکیه گاه پیچ در مقطع بدنه استخوان، بهبود یابد (شکل 17-67). اگر سطح شکستگی بین کاندیل به اندازه کافی بزرگ باشد، می توان پیچ را به صورت تراکاندیلار وارد کرد (شکل 17-66، E). بطور مشابه، اگر تکه کاندیلار به اندازه کافی بزرگ باشد، مفید است که دو یا چند پیچ استخوان، فرو برده شود. مفصل، قبل از بستن باید بررسی شود که تکه های کوچک استخوان و غضروف آزاد اگر وجود داشته باشد، بیرون آورده شود.
اکثر شکستگی های نوع B1 و B2، برای سنتز استخوان «هجوم حداقلی»، کنترل پذیر هستند، به شرطی که کاندیل شکسته شده حداقل جابجایی را داشته باشد و از نظر آناتومیک کاهش پذیر هستند و اینکه تثبیت صلب قابل حصول است. کاهش تحت هدایت فلورسکوپیک با استفاده از فشار دستی آرام با تکه محکم نگهداری شده در یک انبرک کاهش استخوان نقطه به نقطه، قابل حصول است. به صورت دیگر، سیم های کرشنر یا پین های اشتاینمان درون تکه لنگر زده شده را می توان به عنوان «دسته بازی کامپیوتری» استفاده کرد تا آن تکه در موقعیت خود، جای مانور داشته باشد. بعد از کاهش، تثبیت شکستگی با استفاده از سیم های کرشنر، پین های اشتایمان و یا پیچ های چوبی فرو برده شده به صورت زیر پوستی، انجام می شود. کاهش بسته نباید انجام شود اگر جراح تردید دارد که لیگامان (های) صلیبی یا آسیب به مینسک وجود دارد یا خیر.
|
|
- 67.17. A، شکستگی با حداقل جابجایی از نمای جمجمه ای کاندیل جانبی. B، کاهش آناتومیک و تثبیت شکستگی درون مفصلی با دو پیچ تاخیری قطر کوچک countersink شده زیر غضروف مفصل انجام شد تا از تداخل با فلات درشت نی متناظر، جلوگیری شود. C، تصاویر رادیوگرافی پس از عمل گرفته شده 8 هفته بعد از درمان، نشان دهنده ترمیم استخوان بدون عوارض است.
مراقبت پس از عمل. هر گونه تلاشی باید صورت گیرد تا حرکت مفصل بالای زانو پس از عمل، ترغیب شود. توانبخشی فیزیکی باید به محض اینکه حیوان آنرا تحمل کرد، شروع شود. اگر تکیه گاه بیرونی لازم باشد، یک تکیه گاه پارچه ای حامل وزن به هرگونه تثبیت ترجیح داده می شود، زیرا مقداری حرکت محدود ممکن می شود (به فصل 2 مراجعه نمایید).
نوع B3، تک کاندیل قدامی
مثل شکستگی ساژیتال، کاندیل میانی، بیشتر از همه درگیر می شود. روش های باز، مشابه با روش های توضیح داده شده در بالا برای شکستگی های نوع B1 و B2 می باشد.
کاهش و تثبیت
تثبیت بوسیله پیچ چوبی توصیه می شود، اما قرار دادن پیچ ها بگونه ای که سر پیچ با عملکرد مفصل تداخل نکند، دشوار است. ترجیح داده می شود پیچ را از سمت سر به انتها با وارد کردن پیچ درست بالای تیغه توپکی (trochlear ridge)، هدایت داده شود سپس از خط شکستگی عبور کند. روش ممکن دیگر، پیچ چوبی یا تثبیت سیم کرشنر هدایت شده از سطح کاندیل از سمت سر به داخل بدنه استخوان است. سر پیچ یا انتهای سیم کرشنر باید در زیر غضروف مفصل باشد، مگر اینکه قرار دادن پیچ یا پین بیرون از سطح لغزنده، ممکن باشد. مینی پیچ هایی با اندازه های 5/1 یا 0/2 میلی متر، برای countersink کردن، راحت ترین می باشند.
مراقبت پس از عمل. ملاحظات پس از عمل مشابه با موارد گفته شده برای شکستگی های نوع B1 و B2 هستند.
شکستگی نوع 3-3-C؛ دیستال، مفصل پیچیده (شکل 17-58، C)
نوع C1، ساده، ساده بدنه استخوان یا گوه
این یک شکستگی فوق کاندیلار یا دو کاندیلار به صورت ترکیبی است که معمولاً به آن شکستگی T یا Y گفته می شود. علاوه بر شکسته شدن کاندیل ها در محل اتصالشان با محور، یک شکستگی ساژیتال بین کاندیل ها وجود دارد (شکل 17-68، A). این شکستگی نسبتاً نادر است و معمولاً با نابجایی، آسیب بافت نرم گسترده و همآرتروز همراه است. مفصل باید از نظر آسیب لیگامان یا منیسک، چک شود. کاهش آناتومیک، تثبیت صلب قطعه های شکسته شده و حرکت زودهنگام مفصل بالای زانو بعد از عمل، برای تضمین بازگشت خوب عملکرد، بسیار مهم می باشند.
کاهش و تثبیت
یک روش باز به صورت قبلاً توضیح داده شده، انجام می شود. کاندیل های شکسته شده، کاهش می یابند و در کنار هم بوسیله vulsellum یا انبرک های کاهش جهتدار، نگهداری می شوند. بخاطر اینکه این شکستگی دربرگیرنده یک سطح مفصلی است، کاهش آناتومیک بسیار مهم است. یک حفره به صورت عرضی در کاندیل ها مته کاری می شود و یک پیچ اسفنجی یا قشری فرو برده با یک اثر تاخیری، محل شکستگی را فشرده سازی می کند (شکل 17-68، B). اساساً، اکنون شکستگی به یک شکستگی فوق کاندیلار نوع A1 یا A2 تبدیل شده است. سپس کاندیل ها را می توان به محور استخوان ران با استفاده از انواع روش های تثبیت متغیر از پین های شبیه به Rush (شکل 17-68، C و D)، دو پین تثبیت عبور کننده یا موازی (شکل 17-62، B تا D) و همچنین صفحه های بازسازی یا دیستال استخوان ران، (شکل های 17-64 و 17-65) متصل نمود.
مراقبت پس از عمل: همانگونه که قبلاً گفته شد، توانبخشی جسمی باید به محض تحمل پیاده سازی نمود تا پیامد بالینی بهبود یابد.
- 68.17. تثبیت شکستگی دو کاندیلار نوع C1 (T یا Y) برای استخوان ران دیستال. A، شکستگی، B، پیچ چوبی تراکاندیلار ابتدا بکار گرفته می شود. C و D، شکستگی فوق کاندیلار با دو پین Rush تثبیت می شود.
نوع C2، ساده، کمپلکس بدنه استخوان؛ نوع C3، چندتکه ای
نمایان کردن، کاهش و تثبیت این گروه با عمل جراحی شامل ترکیبی از روش های توضیح داده شده در قبل است. یک پیچ چوبی تراکاندیلار اغلب اولین گام است (شکل 17-68، B را ببینید)، و در نتیجه باقی شکستگی به یک شکستگی نوع A3، تبدیل می شود که به صورت قبلاً توصیف شده، درمان می شود. در بعضی موارد، چندین پیچ چوبی و تثبیت سیم کرشنر تکه های مفصلی در صورتی که شرایط طلب می کند، انجام می شود (شکل 17-69). اگر چندین تکه بالاتر از کاندیل وجود داشته باشند که قابل کاهش نباشند، یک صفحه بازسازی با کارکرد تکیه گاه استفاده می شود. اما، صفحه در معرض تنش خمشی قابل ملاحظه ای قرار می گیرد و باید با یک پین IM برای تکیه گاهی بیشتر، ترکیب شود. مراقبت پس از عمل، به صورت قبلاً توضیح داده شده می باشد.
شکستگی های کاسه زانو
شکستگی های تروماتیک کاسه زانو، به ندرت در حیوانات کوچک رخ می دهد. اما، این شرایط اخیراً به صورت یک عارضه استخوان بری تراز کننده فلات درشت نی [64] و به صورت یک شکستگی اغلب دوطرفه در گربه های کم سن [65] گزارش شده است. بخاطر اینکه یک استخوان غضروف کنجدی واقع شده بین تاندون عضله چهارسر و لیگامان کاسه زانو واقع شده، تکه های استخوان در معرض نیروهای منحرف کننده قوی قرار دارند. تثبیت داخلی در شکستگی های ساده دو تکه ای توصیه شده، هنگامی که تکه ها اندازه تقریباً برابر داشته باشند. بخاطر نیروهای کششی قوی برروی قشر سر، تثبیت سیم نوار کششی، توصیه می شود. سیم فولادی ضدزنگ تک رشته ای با استحکام کافی برای تثبیت کردن استفاده می شود. سیم با اندازه 22 (025/0 اینچ، 635/0 میلی متر) برای سگ های کوتوله و گرفه ها، اندازه 20 (032/0 اینچ ، 812/0 میلی متر) برای سگ های متوسط و اندازه 18 (040/0 اینچ، 02/1 میلی متر) برای سگ های بزرگ، مناسب می باشند. همیشه ایمن ترین حالت این است که در طرف سیم هایی که بسیار بزرگ هستند، انحراف (err) ایجاد شود، نه بسیار کوچک.
تثبیت تکه های راسی کمتر از یک سوم کاسه زانو دشوار است و در بهترین حالت بوسیله برش و اتصال مجدد تاندون یا لیگامان به تکه باقیمانده، درمان می شوند. تعدادی از شکستگی های چند تکه ای ممکن است نیاز به پاتلوکتومی کلی (فصل 18) دشاته باشند، اما تلاش هایی باید صورت گیرد تا حداقل یک تکه بزرگ نجات پیدا کند زیرا این کار اغلب کارکرد بهتری نسبت به پاتلکتومی کلی، حاصل می کند.
- 69.17. A، شکستگی دیستال استخوان ران دو کاندیلار. B، شکستگی به صورت موقتی با استفاده از دو سیم کرشنر بکار گرفته شده تحت هدایت فلورسکوپیک، تثبیت شد. بعد از بازسازی آناتومیک، تثبیت نهایی با استفاده از چندین پیچ چوبی و یک سیم کرشنر، حاصل شد. C، بازسازی آناتومیک و تثبیت صلب با فشرده سازی تکه، و همچنین توانبخشی جسمی پس از عمل، برای درمان موفق این شکستگی های مفصلی، بسیار مهم است.
شکستگی شکاف جابجا نشده
شکل 17-70 یک شکستگی شکاف جابجا نشده کاسه زانو تثبیت شده با استفاده از دو سیم نوار کشش را نشان می دهد. سیم اول، از طریق تاندون چهارسر و لیگامان کاسه زانو نزدیک به کاسه زانو، فرو برده می شود. عبور سیم از داخل بافت بوسیله ابتدا عبور دادن یک سوزن هیپودرمیک خمیده و سپس وارد کردن یک سیم از درون آن، تسهیل می یابد. سیم دوم به صورت مشابه یا «به شکل 8» فرو برده می شود، اما در یک موقعیت سری تر (more cranial). سپس سیم ها سفت می شوند.
شکستگی عرضی
شکل 17-71، یک شکستگی عرضی تثبیت شده با یک سیم کرشنر و یک سیم نوار کششی در یک سگ کوچک یا متوسط را نشان می دهد؛ در نژادهای بزرگ، یک سیم دوم استفاده می شود (شکل 17-72). یک برش بالای کاسه زانوی میانی یا جانبی برای بررسی خط شکستگی و سطح مفصل، انجام می شود. یک حفره retrograde با یک مته 5/1 میلی متری در مقطع پراکسیمال کاسه زانو، ایجاد می شود (شکل 17-71، B). این کار مفید است زیرا استخوان کاسه زانو بسیار متراکم است و از قبل مته کردن عبور آسان یک سیم کرشنر را ممکن می سازد. بوسیله انبرک های کاهشی جهتدار، شکستگی کاهش می یابد و در موقعیت خود نگه داشته می شود. حفره به داخل مقطع دیستال بوسیله معکوس کردن مته امتداد می یابد و یک سیم کرشنر فرو برده می شود (شکل 17-71، C و D). سیم کرشنر باید قدری بزرگتر از حفره مته شده باشد وگرنه یک پین سست بوجود می آید. سیم نوار کشش فوران مجاور با راس های کاسه زانو فرو برده می شود و محکم می شود. سپس پین به صورت دیستال برش داده می شود (شکل 17-71، E)م کپسول مفصل، رتیناکولوم عضله چهارسر و پوست، بخیه می شوند.
شکستگی چند تکه ای
شکل 17-72، یک شکستگی چندتکه ای کاسه زانو تثبیت شده با یک سیم کرشنر و دو سیم نوار کششی را نشان می دهد. اگر برای کاهش یا تثبیت بسیار کوچک باشند، تراشه ها (chips)ی کوچک، برداشته می شوند. بعد از مته کاری یک حفره 5/1 میلی متری، یک سیم کرشنر، فرو برده می شود. یک سیم نوار کششی بکار گرفته شده و محکم می شود (شکل 17-72، B). در سگ های بزرگتر، یک سیم نوار کششی دیگر از طریق تاندون عضلات چهارسر و لیگامان کاسه زانو جهت افزایش پایداری، فرو برده می شود (شکل 17-72، C).
- 70.17. شکستگی شکاف کاسه زانو تثبیت شده بوسیله دو سیم نوار کششی. A، یک سیم از داخل تاندون عضلات چهارسر و لیگامان کاسه زانو نزدیک به کاسه زانو، فرو برده یم شود. عبور سیم از داخل بافت بوسیله ابتدا عبور دادن یک سیم از داخل آن، تسهیل می یابد. B، سیم دوم به صورت مشابه یا به «شکل 8» اما در یک موقعیت سری تر، فرو برده می شود. سپس سیم ها محکم می شوند.
- 71.17. شکستگی عرضی تثبیت شده با یک سیم کرشنر و یک سیم نوار کششی. A، برش میانی یا جانبی بالای کاسه زانو انجام می شود تا بررسی خط شکستگی و سطح مفصل، ممکن شود. B، با یک مته 5/1 میلی متر، یک حفره retrograde در مقطع پراکسیمال کاسه زانو، ایجاد می شود. C، شکستگی کاهش می یابد و در موقعیت خود بوسیله انبرک فشارنده، نگه داشته می شود. این حفره بوسیله مته کاری تا مقطع دیستال امتداد داده می شود و یک سیم کرشنر فرو برده می شود. D و E، سیم نوار کششی فرو برده می شود و محکم می شود، و انتهای پین برش داده می شود. کپسول مصل، رتیناکولوم عضلات چهارسر و پوست، بخیه می شوند.
مراقبت پس از عمل
تثبیت کمکی اضافه، مانند بانداژ پددار تقویت شده یا یک پارچه نگهدارنده وزن (فصل 2) در تعدادی موارد توصیه شده است. اما، از نظر نویسندگان، بانداژ کردن پس از عمل احتمالاً آزاد سازی کشش برروی ترمیم بوجود نمی آورد، زیرا وزن اندام از عقب برروی شکستگی را افزایش می دهد. فعالیت تا جوش خوردن استخوان در 4 تا 6 هفته، محدود شود. سیم های کرشنر و سیم های نوار کششی ممکن است لازم باشد در آن زمان بیرون کشیده شوند، اگر جابجایی ایمپلنت ها یا خراشیدن بافت نرم رخ دهد. نرخ عدم موفقیت ایمپلنت و عدم جوش خوردن به بزرگی 86% بعد از ترمیم شکستگی کاسه زانو در گربه ها، گزارش داده شده است [65].
- 72.17. شکستگی چندتکه ای کاسه زانو تثبیت شده با یک سیم کرشنر و دو سیم نوار کششی. A و B، در صورت توصیه پزشک، تراشه های کوچک بیرون کشیده می شوند. سیم کرشنر بعد از مته کاری یک حفره 5/1 میلی متری، فرو برده می شود. سیم نوار کششی استفاده می شود و سپس محکم می شود. C، در بسیاری از موارد، سیم نوار کششی دیگری از درون تاندون ماهیچه های چهار سر و لیگامان کاسه زانو جهت پایداری بیشتر، فرو برده می شود.
